قد ترفض SGK أحيانًا طلبات الحصول على المزايا الصحية على أساس "غير مدرجة في SUT" أو "عدم الإحالة". الاعتراض ممكن.
SUT (بيان الممارسة الصحية)
- قائمة العلاجات/الأدوية التي سيتم تغطيتها بواسطة SSI
- يتم تحديثها دوريًا
- لا يتم تغطية العلاج غير SUT (كقاعدة)
الأسباب النموذجية للرفض
- لا يتم تضمين العلاج في SUT
- بدون إحالة إلى مستشفى خاص اذهب
- معادل الدواء
- شرط الإحالة للتدخل غير العاجل
طرق المعارضة
- اعتراض من مديرية SGK الإقليمية
- المديرية العامة لـSGK
- دعوى في محكمة العمل (وفقًا للمادة 4)
الطوارئ الاستثناء
- يتم دفع تكاليف الطوارئ ضمن نطاق SGK
- الإحالة غير مطلوبة
- حتى المستشفى الخاص مغطى (إذا كان الأمر عاجلاً)
- يتم تقييم تعريف "عاجل" طبيًا
المحكمة العليا العاشرة HD والحادية والعشرون
10. تتبنى HD و21st HD أن SGK يجب أن تثبت مطالبتها "غير العاجلة" باستخدام أدلة طبية ملموسة، وأنه على عكس التقارير الطبية، سيتم اتخاذ قرار ضد SGK.
توصيات عملية
- احتفظ بجميع المستندات الطبية
- سجلات غرفة الطوارئ مهمة
- احصل على خطاب رفض SSI
- لا تفوت الموعد النهائي (60) دعوى قضائية لمدة يوم)