Sigortalının çalışma gücündeki kaybın oranı, aldığı gelir ve aylığı doğrudan belirler. Sosyal Sigorta Sağlık İşlemleri Tüzüğü, iş kazası ve meslek hastalığı sonucu oluşan durumlarda sağlık kurulu değerlendirmesinin hangi esaslara göre yapılacağını düzenler. Uygulamada uyuşmazlığın merkezinde neredeyse her zaman tek bir sayı vardır: takdir edilen oran.
Oranı Belirleyen Üç Teknik Unsur
Sağlık kurulu raporu incelenirken şu üç unsurun rapora doğru yansıyıp yansımadığı kontrol edilmelidir: arızanın tüzük cetvelindeki hangi kaleme karşılık geldiği, birden fazla arıza varsa bunların nasıl birleştirildiği, ve sigortalının yaşının değerlendirmeye katılıp katılmadığı. Birden fazla arızanın bulunduğu dosyalarda, oranların basitçe toplanmadığı; bileşik değerlendirme yapıldığı unutulmamalıdır. Raporun bu yönden hiç gerekçe içermemesi başlı başına bir eksikliktir.
Meslek Hastalığında Nedensellik Bağı
Meslek hastalığı iddiasında en zor aşama, hastalığın yürütülen işten kaynaklandığının ortaya konmasıdır. Bunun için toplanması gereken bilgiler şunlardır:
- Sigortalının çalıştığı iş yerlerinin ve görev tanımlarının tam listesi
- Maruz kalınan etkenin niteliği ve süresi (toz, gürültü, kimyasal, titreşim vb.)
- İşyeri ortam ölçüm raporları ve varsa risk değerlendirme belgeleri
- İşe giriş ve periyodik muayene raporlarındaki bulguların zaman içindeki seyri
- Hastalığın ilk bulgusunun ortaya çıktığı tarihi gösteren tıbbi kayıtlar
Bu belgeler dosyaya eksik girdiğinde, aleyhe rapor riski büyük ölçüde artar.
Rapora İtiraz ve Yargı Aşaması
- Kurum tarafından bildirilen karara karşı, kararın tebliğinden itibaren işleyen süre içinde itiraz yolu kullanılır; itiraz mercii ve süre karar metninde gösterilir.
- İtiraz üzerine yapılan yeniden değerlendirme de olumsuz sonuçlanırsa, iş mahkemesinde tespit davası gündeme gelir.
- Yargılamada mahkeme kural olarak yeniden kurul incelemesi yaptırır; bu nedenle dava dilekçesine önceki raporlardaki çelişkiler tek tek gösterilerek yazılmalıdır.
- Genel ifadelerle "rapora itiraz ediyorum" denmesi, bilirkişiye yön vermediği için çoğu zaman aynı sonucu doğurur.
Sık Karşılaşılan Hata: Tarih Karışıklığı
Kontrol muayenesi, gelir bağlanma tarihi ve arızanın oluştuğu tarih birbirine karıştırıldığında, hesaplanan gelir tutarı da hatalı çıkar. Özellikle iş kazası sonrası tedavinin uzun sürdüğü dosyalarda, tedavinin sona erdiği tarihin belgelenmesi ayrı bir önem taşır; oran bu tarihteki duruma göre belirlenir.
İşveren Açısından Yansıma
Maluliyet oranının artması, iş kazası nedeniyle Kurumun işverene yönelteceği rücu talebinin kapsamını da etkiler. Bu nedenle işverenin, sağlık kurulu sürecine ilişkin gelişmeleri takip etmesi ve kusur incelemesinde kendi savunmasını belgeye dayandırması gerekir.
Buradaki açıklamalar genel çerçeve sunar; her dosyanın tıbbi verisi kendine özgüdür. Raporunuzla ilgili bir tereddüdünüz varsa, itiraz süresi dolmadan hem tıbbi hem hukuki değerlendirme alınması önerilir.