Danıştay Danıştay 15. Daire Başkanlığı E.2013/2663 K.2015/5831

Düşüncesi

Davacı tarafından, 25.3.2010 tarihli ve 27532 (1.Mükerrer) sayılı Resmi Gazete'de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği'nin yalnızca 4.2. maddesinin 5. fıkrasının iptali istenilmekte ise de; Tebliğin 3.1.1. maddesinin 2. fıkrasının da davacının menfaatini etkilediği; nitekim dava dilekçesinde, anılan Tebliğin 3.1.1. maddesinin 2. fıkrasına yönelik açıklamalarda bulunularak, "3.1.1.(2) paragrafındaki engellemenin kaldırılması hususunda karar ihdas edilmesi"nin istendiği anlaşılmaktadır. Dolayısıyla, davanın, anılan Tebliğin 3.1.1. maddesinin 2. fıkrasına yönelik olarak da incelenmesi gerekmektedir.

Dava, 25.3.2010 tarihli ve 27532 (1.Mükerrer) sayılı Resmi Gazete'de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği'nin 3.1.1. maddesinin 2. fıkrasının, 4.2. maddesinin 5. fıkrasının ve davalı idarenin 26.3.2010 tarih ve 515 sayılı işleminin iptali istemiyle açılmıştır.

Anılan Tebliğin iptali istenilen 3.1.1. maddesinin 2. fıkrasında. Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan kişilerin, SUT’un 4.2(5) fıkrasında belirtilen istisnalar hariç olmak üzere acil haller dışında Kurum ile sözleşmesi olmayan sağlık hizmeti sunucularından aldıkları sağlık hizmeti bedellerinin Kurumca karşılanmayacağı belirtilmiş. "Finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin sağlanma yöntemleri ve ödeme kuralları" başlıklı 4.2. maddesinin 5. fıkrasında ise.

"Ancak, serbest diş hekimlikleri ile Kurumla sözleşmesiz resmi veya özel sağlık kurum veya kuruluşlarındaki diş üniteleri, tıbbi malzeme tedarikçileri ve kaplıca tesisleri ile sözleşmeler yapılıncaya kadar, bu sağlık hizmeti sunucularından kişilerce alınan sağlık hizmeti bedelleri SUT’ta belirtilen usul ve esaslar dâhilinde kişilere ödenmesi suretiyle karşılanır" hükmüne yer verilmiştir.

Davacı, Sosyal Güvenlik Kurumu ile sözleşmesi olmayan sağlık hizmet sunucularına tedavi fark ücreti ödenmek suretiyle tedavi hizmeti alınması olanağının sağlanmamasının hukuka aykırı olduğunu iddia etmektedir.

Ancak; 5510 sayılı Genel Sağlık Sigortası ve Sosyal Sigortalar Kanunu'nun 73. maddesinin 1. fıkrasında, ''Bu Kanuna göre sağlık hizmetleri, Kurum ile yurt içindeki veya yurt dışındaki sağlık hizmeti sunucuları arasında yapılan sözleşmeler yoluyla ve/veya bu Kanun hükümlerine uygun olarak genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından satın aldıkları sağlık hizmeti giderlerinin ödenmesi suretiyle sağlanır.'' hükmüne yer verilmiş; 6. fıkrasında ise; acil haller dışında sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından kişilerce satın alınan sağlık hizmeti bedellerinin Kurumca ödenmeyeceği hükme bağlanmıştır.

5510 sayılı Kanun'a dayanılarak çıkarılan Genel Sağlık Sigortası İşlemleri Yönetmeliği'nin 50. maddesinin 1. fıkrasında; ''Kurum, finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerini sağlık hizmeti sunucuları ile sözleşme yapmak suretiyle sağlar.''; "Sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından alınan sağlık hizmeti giderlerinin ödenmesi" başlıklı 53. maddesinin 1. fıkrasında ise; "Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından acil hâller hariç olmak üzere aldığı sağlık hizmeti giderleri ödenmez. " kuralı yer almıştır.

Yukarıda belirtilen Kanun ve Yönetmelik hükümleri uyarınca Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından, sağlık hizmeti sunucuları ile sözleşme yapılmak suretiyle genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlık hizmeti karşılanmakta; 5510 sayılı Kanun hükümlerine uygun olarak belirli koşullar ve acil haller dışında sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından kişilerce satın alınan sağlık hizmeti bedelleri ödenmemektedir.

Bu durumda, 5510 sayılı Kanun'un 73. maddesinin 6. fıkrasındaki ve anılan Yönetmeliğin 53. maddesinin 1. fıkrasındaki düzenlemeye benzer yönde yapılan Tebliğin dava konusu düzenlemelerinde ve buna dayanılarak tesis edilen dava konusu işlemde kamu yararına, hizmetin gereklerine ve dayanılan üst norma aykırılık görülmemektedir.

Açıklanan nedenlerle, DAVANIN REDDİNE karar verilmesinin uygun olacağı düşünülmektedir.

TÜRK MİLLETİ ADINA

Hüküm veren Danıştay Onbeşinci Dairesince gereği görüşüldü:

Uyuşmazlık davalı idare ile sözleşmesi veya protokolü olmayan sağlık kuruluşlarınca acil haller dışında yapılan tedavi giderlerinin ödenip ödenmeyeceğinden kaynaklanmaktadır.

Dava dilekçesinde ise 25.3.2010 tarih ve 27532 mükerrer sayılı Resmi Gazete'de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği'nin 4.2 maddesinin 5. bendinin iptali istenilmiştir.

Oysa, Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan kişilerin, SUT’un 4.2(5) fıkrasında belirtilen istisnalar hariç olmak üzere acil haller dışında Kurum ile sözleşmesi olmayan sağlık hizmeti sunucularından aldıkları sağlık hizmeti bedellerinin Kurumca karşılanmayacağı anılan Tebliğin 3.1.1. B maddesinin 2. fıkrasında düzenlenmiştir.

Bu yönüyle dava konusu, 25.3.2010 tarih ve 27532 mükerrer sayılı Resmi Gazete'de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği'nin 3.1.1. B maddesinin 2. fıkrası ile tedavi bedelinin ödenmeyeceğine ilişkin işlemin iptali olarak kabul edilerek işin esasına geçildi.

Diğer yandan, tedavi giderlerinin 15.1.2010 taraihinden öncesine ilişkin olması nedeniyle buna ilişkin uyuşmazlığın görüm ve çözümü idari yargının görev alanında bulunmaktadır.

5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu'nun 73. maddesinin 1. fıkrasında, bu Kanuna göre sağlık hizmetlerinin, Kurum ile yurt içindeki veya yurt dışındaki sağlık hizmeti sunucuları arasında yapılan sözleşmeler yoluyla ve/veya bu Kanun hükümlerine uygun olarak genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından satın aldıkları sağlık hizmeti giderlerinin ödenmesi suretiyle sağlanacağı belirtilmiş, 6. fıkrasında da, acil haller dışında sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından kişilerce satın alınan sağlık hizmeti bedellerinin Kurumca ödenmeyeceği kurala bağlanmıştır.

İşlem tarihinde yürürlükte olan ve aktarılan Kanuna dayanılarak çıkarılan (mülga) Genel Sağlık Sigortası İşlemleri Yönetmeliğinin 42. maddesinde, acil hâllerin; ani gelişen hastalık, kaza, yaralanma ve benzeri durumlarda olayın meydana gelmesini takip eden ilk 24 saat içinde tıbbî müdahale gerektiren durumlar ile ivedilikle tıbbî müdahale yapılmadığı veya başka bir sağlık kuruluşuna nakli hâlinde hayatın ve/veya sağlık bütünlüğünün kaybedilme riskinin doğacağı kabul edilen durumlar olduğu, bu nedenle sağlanan sağlık hizmetlerinin acil sağlık hizmeti olarak kabul edileceği, 50. maddesinin 1. Fıkrasında da;

'Kurumun, finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerini sağlık hizmeti sunucuları ile sözleşme yapmak suretiyle sağlayacağı, 53. maddesinin 1. fıkrasında ise; genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından acil hâller hariç olmak üzere aldığı sağlık hizmeti giderlerinin ödenmeyeceği kurala bağlanmıştır.

18.04.2014 tarih ve 28976 sayılı Resmi Gazete'de yayımlanan Genel Sağlık Sigortası Uygulamaları Yönetmeliğin 27. maddesinde de aynı kurala yer verilmiştir.

Diğer yandan 2010/16 sayılı Acil Sağlık Hizmetlerinin Sunumu konulu Başbakanlık Genelgesinde de, acil halin tanımına yer verilerek, sosyal güvencesi veya ödeme gücü olup olmadığına bakılmaksızın acil hallerde tüm sağlık kurum ve kuruluşlarının gerekli olan tedavi işlerini yapacağı ve bu durumlarda ilave ücret alınmayacağı kurala bağlanmıştır.

Buna göre acil hallerin yukarıda aktarılan özelliği dikkate alınarak bu durumlarda protokollü veya sözleşmeli olup olmadığına bakılmaksızın tüm sağlık hizmeti sunucularınca verilen tedavi hizmetlerinin karşılanacağı, bunun dışındaki sağlık hizmetlerinin ise protokollü veya sözleşmeli sağlık kurum ve kuruluşları aracılığıyla sağlanacağı yukarıya aktarılan mevzuat gereğidir.

Bu yönüyle dava konusu düzenlemede ve bu düzenlemeye dayalı olarak tesis edilen işlemde hukuka aykırılık bulunmamaktadır.