İstanbul 15. Asliye Ticaret Mahkemesi E.2018/19 K.2020/520

Mahkememizde görülmekte olan Alacak (Acentelik Sözleşmesinden Kaynaklanan) davasının yapılan açık yargılaması sonunda,

DAVA

Davacı vekili dava dilekçesinde özetle. Müvekkili şirkete özel sağlık sigortası kapsamında sigortalı bulunan ...'ın ...

Hastanesindeki tedavisine ilişkin 25.714,32-TL'nin 31.10.2016 tarih, fatura ile hastaneye provizyon onayı verilerek ödendiğini, sağlık sigortası genel şartları müşterek sigorta madde 12 uyarınca “ tedavi masraflarının birden fazla sigortacı tarafından temin edilmiş olması halinde bu masraf sigortacılar arasında teminatları oranında paylaşır” gereği ile davalı şirketin poliçe limiti uyarınca (aynı limitli olması halinde %50’lık kısmının farklı limit olması halinde davalı şirket pobçe limitine isabet eden tutarın ) davalı yandan ödenen tutarın %50’lik kısmı sulhen yazışma ile talep edildiğini,

davalı yana yapılan sulhen müracaat sonuç kaldığından ödenen tutarın tahsis için iş bu davanın açılması zarureti hasıl olduğunu, bu nedenlerle fazlaya ilişkin hakları saklı kalmak kaydı ile 12.857,16-TL alacağın ödeme tarihinden itibaren işleyecek avans faizi ile birlikte tahsiline karar verilmesini talep etmiştir.

CEVAP

Davalı vekili cevap dilekçesinde özetle; dava konusu talebin haksız olduğunu, söz konusu poliçelerin müşterek poliçe niteliğinde olmadığını, davacının sağlık sigortası genel şartları madde 12 kapsamında yapmış olduğu talep müşterek sigorta hükmünde olması halinde söz konusu olabileceğini, müvekkil şirket nezdinde ... adına tanzim edilmiş olan Grup Sağlık Sigorta Poliçe vadesinin 15.06.2016-2017 Sigorta ettiren ...

A.Ş. olduğunu, davacı şirket nezdinde tanzim edilmiş olan Bireysel Sağlık Sigorta Poliçesinin vadesinin 10.04.2016-2017 olduğunu, poliçelerden birinin Bireysel Sağlık diğerinin Grup Sağlık sigortası olarak düzenlendiğini, poliçelerin ürün planlarının da farklı olduğunu, aynı rizikolar için yapılmış poliçeler olmadığını, ayrıca poliçe içeriklerinde sigorta şirketleri yönünden müşterek olarak tanzim edildiğine dair herhangi bir ibare bulunmadığını, sigortalının hangi poliçesine isterse ona başvuru yapma hakkına sahip olduğunu, müşterek sigorta niteliğinde olması için kanunda tanımlanan özellikleri taşıması gerektiğini,

dava konusu poliçelerin tamamen farklı ve münferit poliçeler olup sigortalının talebi doğrultusunda devreye girebileceğini, bu nedenlerle haksız ve mesnetsiz açılan işbu davanın reddine karar verilmesini talep etmiştir.

GEREKÇE

Dava, Davacının Bireysel Sağlık sigortası poliçesi ile sigortalı ...'ın tedavisine ilişkin hastaneye ödenen bedelin müşterek sağlık sigortalısı olan davalıdan %50'lik bedelin tazmine ilişkindir.

Mahkememizce dosyanın bilirkişilere tevdi ile taraf iddia ve savunmaları ve ibraz edilen delillerin incelenmesi için rapor ibraz edilmesinin istenmesine karar verildiği, Sigorta Uzmanı Bilirkişi ... ve Adli Tıp Uzmanı Bilirkişi Dr. ... tarafından sunulan 06/05/2019 tarihli bilirkişi raporunda.

Uyuşmazlık konusu davacının Bireysel Sağlık poliçesi ile sigortah ...’m tedavisine ilişkin hastaneye ödenen bedelin müşterek sağlık sigortalısı olduğu ifade edilen davalıdan %50’lik bedelin tazmin istemi hususundadır, dosya kapsamında yapılan inceleme ve değerlendirmeler ile yukarıdaki tespit edilen hususlar muvacehesinde Davacı ve davahda bulunan dava dışı sigortalıya ait sağhk poliçelerinin müşterek sigorta kapsamında değerlendirilemeyeceği bundan dolayı talep edilen tazminat bedelinin yerinde olmadığı kanaati bildirilmiştir.

Davacı vekilinin bilirkişi raporuna karşı beyan ve itirazları nazara alınarak dosyanın sigorta hukukçusu ve doktor bilirkişi incelemesine tevdine karar verildiği, Ortopedi Uzmanı Doktor Bilirkişi Dr. ... ve Sigorta ve Nak. Uzmanı Bilirkişi ... tarafından sunulan 08/02/2020 tarihli 2. Bilirkişi raporunda.

Sigortalısı ... ’ ın davacı şirket nezdinde adına düzenlenmiş ... sayılı 15.06.2016- 15.06.2017 vadbli " Grup Sağlık Sigorta Poliçesi " nin vadesi içinde oluşan tedavi giderinin poliçe kapsamı gereği istisna edilmiş bir halden meydana geldiğinin davalı tarafça öncelikle ispatının gerektiği, yapılan inceleme kapsamında dava dışı Sigortalı ... adına Sağlık kuruluşunun gerçekleştirdiği tedavi hizmeti özellik ve niteliği de dikkate alındığında 31.10.2016 tarihli 25.714,32 TL tutarlı faturanın kadri maruf olduğu,

Davalı ... kuruluşunun müşterek sigorta hükümleri uyarınca akdettiği sigorta poliçesi vadesi içinde gerçekleşen sigortalısının tedavisi nedeniyle ortaya çıkan giderlerin % 50 sine tekabül eden kısmın 12.857,16 TL dan davacıya karşı 31.10.2016 tarihinden itibaren müştereken ve müteselsil olduğu kanaati bildirilmiştir.

Dosya kapsamı ile uyumlu bulunarak hükme esas alınan bilirkişi raporu ve tüm dosya kapsamı bir arada değerlendirildiğinde;

Davacı ... tarafından 10.04.2016- 10.04.2017 vadeli ... sayılı Sağlık Sigorta Poliçesi ile sigortalanmış bulunan dava dışı sigortalı ... 'in tedavisi için poliçe teminatı kapsamında yaptığı ödemeyi davalı sigortacıdan müşterek sigortaya ilişkin TTK’ nda yer aldığı ifade olunan düzenlemeler kapsamında rücuen talep edilmiş olup, sigortalı ... adına düzenlenmiş tedavi giderlerine ilişkin dokümanlar incelendiğinde; 31.10.2016 tarihli ... Hastanesi’ nin 25.714,32 TL tutarlı faturanın içeriğinde yer alan tedavi giderlerinin yerindeliği, konusunda taraflar arasında bir uyuşmazlık bulunmadığı anlaşılmıştır

Tedavi hizmetinin alındığı 10.10.2016 tarihinde ... adına tanzim edilmiş davacı ... şirketinde yürürlükte olan ... poliçe numaralı 10.04.2016-2017 vade tarihli Bireysel Sağlık poliçesi ve davalı ... şirketinde yürürlükte olan ... poliçe numaralı 15.06.2016-2017 vade tarihli Grup Sağlık Sigortası Sigorta Poliçesi olduğu ve her iki poliçede de poliçe özel ve genel şartları çerçevesinde belirlenmiş Yatarak Tedavi kapsamında teminat içerdiği, Uyuşmazlık konusu davacının Bireysel Sağlık poliçesi ile sigortalı ...’ın tedavisine ilişkin hastaneye ödenen bedelin müşterek sağlık sigortalısı olduğu ifade edilen davalıdan %50’lik bedelin tazmin isteminin yerinde olup olmadığıdır.

Sağlık Sigortası Genel Şartları madde 12. Müşterek sigorta durumunda tedavi masrafları birden fazla sigortacı tarafından karşılanıyorsa tazminat ödemesinin belirlenen oranlarda paylaşılacağı hükmedilmiştir.

Müşterek Sigorta Madde 12- Tedavi masraflarının birden fazla sigortacı tarafından temin edilmiş olunması halinde, bu masraflar sigortacılar arasında teminatları oranında paylaşılır.

TTK. 1466. Madde : aynı zaman, aynı şart ve aynı rizikolara karşı teminat vermek şeklinde ifade edilmiştir. Müşterek Sigorta aynı riziko için birlikte hareket etme iradesine sahip iki veya daha fazla sigortacının her birinin belirlenen oranlarda teminat yükümlülüğü altına girmesini ifade eder.

Sigorta Genel Şartları, Poliçe üzerinde açıkça ifade edilmiş, teminatın kapsamı, ek sözleşme ile teminata ilave edilebilecek haller, teminat dışında kalan zararlar, istisna edilen haller, hasar prosedürü, sigortalının görev ve yükümlülükleri, anlaşmazlık halinde uygulanabilecek hükümler, prim ödemesi, rücu durumu gibi sigorta sözleşmesinin esaslarını içeren koşullar olup,ilgili mevzuatta üzere Genel şartların yanı sıra özel şartlarında akitler arasında hükümlerini doğurabilmesi için poliçe metninde yer alması gerektiği anlaşılmıştır.

Genel şartlar tasdike tabi olmasına rağmen Kanunun emredici düzenlemesine göre Özel Şartlar tarafların serbest iradesiyle kararlaştırıldığı için tasdike tabi değildir. Sigortacının üstüne aldığı rizikoların hakiki mahiyetlerini tamamen tayine yarayacak bütün haller poliçede tanımlanmıştır.

Davalı ...tarafından düzenlenmiş 03.08.2017 tarihli " Tazminat Ret Formu”nda davaya konu tazminat talebinin ret sebebi " Kapsam Dışı" olarak belirtilmiş olup , sigortalının ferdi kaza poliçesini kullanarak grup poliçesini provizyon onayı sırasında kullanmaması , her iki poliçesinin kullanılması talebinin sigortalıya ait olmaması nedeniyle müşterek sigorta talebinin uygun bulunmadığına işaret edildiği görülmüştür.

Davacı sigortacının davalı tarafından karşılanmayan sigortalı zarar görene yapılmış tedavi giderleri harcamalarını davalıdan uyuşmazlık konusu ... sayılı 15.06.2016- 15.06.2017 vadeli poliçe kapsamında " menisküs dolayısıyla oluşan ameliyat tedavi giderlerinin açıkça teminat dışında olduğunun ispat olunmamış olması nedeni ile davacı tarafça müştereken ve müteselsilen talep edebileceği anlaşılmıştır.

Dosya kapsamına ibraz edilen 1. Bilirkişi raporunda "Sigortalı ...’ın sağlık poliçeleri incelendiğinde hizmet alınan tedavi giderinin her iki sağlık poliçesinde teminat altında olduğu tespit edilse de poliçelerin başlangıç ve bitiş tarihlerinin birbirinden farklı olduğu, davacıda bulunan poliçesinin bireysel sağlık poliçesi, davalıda bulunan poliçesinin grup sağlık poliçesi olduğu,

özel şart ve ek teminatlarının birbirinden farklı olduğu ve davacı ile davalının müşterek sigorta için beraber hareket ettiğini gösterir bir bilgi, belge ya da notun tespit edilemediğini bundan dolayı poliçelerin müşterek sigorta olarak görülemeyeceği yönündeki tespite itibar edilmemiş olup, Anılan durum karşısında davacı nezdinde açılan hasar dosyası içeriği belgeler uyarınca davacının dava dışı sigortalısının yerine geçmek üzere tedaviyi gerçekleştiren dava dışı sağlık kuruluşuna talep konusu tazminatı ödediği,

bu tazminat ödemesinden müşterek sigorta hükümleri uyarınca 25.714,32 TL tutarlı faturanın %50 sine tekabül eden kısmın 12.857,16 TL tutarı ödemenin gerçekleştiği tarihten itibaren yasa gereği sorumluluğunu yerine getirmeyen sigortacıdan talep ve dava hakkına sahip olduğu kanaatine ulaşılmış aşağıdaki şekilde hüküm kurulmuştur.

Katip ... · e-imzalıdır Hakim ... · e-imzalıdır