Yargıtay 10. Hukuk Dairesi E.2010/13515 K.2012/3032

Dava, tedavi giderlerinin tahsili istemine ilişkindir.

Mahkemece, ilamında belirtildiği şekilde davanın kabulüne karar verilmiştir.

Hükmün, davalı Kurum vekili tarafından temyiz edilmesi üzerine, temyiz isteğinin süresinde olduğu anlaşıldıktan ve Tetkik Hâkimi ... tarafından düzenlenen raporla dosyadaki kâğıtlar okunduktan sonra işin gereği düşünüldü ve aşağıdaki karar tespit edildi.

5510 sayılı Kanunun 4/1-a maddesi kapsamında yaşlılık aylığı alması nedeniyle sağlık yardımlarından yararlanma hakkı çekişmesiz bulunan davacı, 17.12.2009 tarihinde ...tedavisinde kullanılan ilaçlı stent bedeli olan 7.000,00 TL. nin davalı Kurumdan yasal faizi ile tahsilini istemiş, Mahkemece, davanın kabulü ile istem hüküm altına alınmıştır.

1- 5510 sayılı Kanun’un “Finansmanı Sağlanan Sağlık Hizmetleri ve Süresi” başlıklı 63’üncü maddesinin (f) bendi, “Yukarıdaki bentler gereğince sağlanacak sağlık hizmetleriyle ilgili teşhis ve tedavileri için gerekli olabilecek kan ve kan ürünleri, kemik iliği, aşı, ilaç, ortez, protez, tıbbî araç ve gereç, kişi kullanımına mahsus tıbbî cihaz, tıbbî sarf, iyileştirici nitelikteki tıbbî sarf malzemelerinin sağlanması, takılması, garanti süresi sonrası bakımı, onarılması ve yenilenmesi hizmetleri.

Kurum, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile (f) bendinde belirtilen sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usûl ve esaslarını ... Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkilidir. Kurum, bu amaçla komisyonlar kurabilir, ulusal ve uluslararası tüzel kişilerle işbirliği yapabilir. Komisyonların çalışma usûl ve esasları ... Bakanlığı ile ... Bakanlığının görüşü alınarak Kurumca belirlenir.” düzenlemesini içermekte; aynı Kanun’un 74’üncü maddesinde finansmanı sağlanmayacak sağlık hizmetleri arasında, davacının gördüğü tedavi ve kullanılan malzeme yer almamaktadır.

Kanunla tanınan olanağın, yasal düzenlemeye dayalı olarak çıkarılan Yönetmelikle ortadan kaldırılması olanağı bulunmadığı gibi, Genel Sağlık Sigortası İşlemleri Yönetmeliği içeriğinde de engelleyici bir hüküm de yer almamıştır.

Davacının tedavisinde gerekli görülerek, tıbbi yetkililer tarafından reçetelendirilen tıbbi malzeme bedelinin davalı Kurum tarafından sağlanması konusundaki yasal yükümlülüğe karşın; malzemenin nitelik ve bedelinin belirlenmesi konusundaki yasal yetki de gözetilerek, tedavi gereklerini sağlama konusunda aynı sonucu doğurabilecek birden fazla malzeme türü arasından, insan yaşamının kutsallığı ve temel insan haklarından olan, sosyal güvenlik hakkının özüne dokunacak sınırlamalar getirilemeyeceği konusundaki ilkeler ışığında, Kurumun düzenleme yetkisinin olduğu ve eldeki davada da, bunun yargısal denetiminin olanaklı bulunduğunun kabulü zorunludur.

Öte yandan, ... 06.08.2010 tarihli ve 27664 sayılı Resmi Gazetede yayımladığı ... Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğin 21. maddesi, “...’un “7.3” numaralı maddesine, aşağıda belirtilen madde 7.3.25. madde olarak ilave edilmiştir.

“7.3.25. İlaçlı ...

(A) İlaçlı Stentlerin aşağıdaki olgularda kullanılması halinde Kurumca bedelleri karşılanır;

a) Referans damar çapı 3.0 mm altında ve 15 mm üzerinde olan olgularda (her iki koşulu bir arada sağlaması şartıyla),

b) Rekürent (stent restenozu tespit edilmiş olup balon anjioplasti uygulanmış ancak tekrar restenoz gelişmiş) insegment stent restenozu olan olgularda,

(B) Bir hastada en fazla 3 (üç) adet ilaçlı stentin bedeli Kurumca karşılanır.

(C)Yukarıdaki bilgilerin hasta dosyasında bulunması zorunludur.” düzenlemesini içermektedir.

Mahkemece, öncelikle anılan Kurum tebliği gereğince davacının tedavisinde ilaçlı stent kullanımı ve bedelinin ödenmesinin değerlendirilmesi davalı Kurumdan istenerek, sonuca davacının itirazının olması halinde yapılan açıklamalar çerçevesinde; davacının tedavisinde çıplak metal stent kullanılabilme olanağı varken, ilaç kaplı stent olarak nitelenen stent kullanılmış olduğu gözetildiğinde; tercih edilen stent türünün, hastanın sağlık durumu ve tedavi gerekleri yönünden çıplak metal stent yerine kullanımının zorunlu olup olmadığı; özellikle ilaç kaplı stent olarak adlandırılan malzeme kullanımının hayati önemiyle bu niteliğe sahip olmayan stentin tedavi gereklerine uygun olmadığının, bilimsel ölçütler kullanılarak açıkça ortaya konulması zorunluluğu vardır.

Mahkemece, davacının tedavisinde kullanılan stent türünün, yukarıda belirtilen açıklama ışığında zorunlu olup olmadığının tespiti amacıyla yapılacak bilirkişi incelemesi için oluşturulacak kurulda, kardiyoloji ve kalp cerrahisi alanında uzmanlara yer verilerek; anılan kuruldan alınacak raporda, çıplak metal stent yerine, reçetede belirtilen stent türünün kullanımının, hastanın sağlığına kavuşması yönünden, faydalı olma durumundan öteye, zorunlu olup olmadığı, reçetede belirtilen stent türünün kullanılmamasının yaratacağı sağlık riskleri, yargısal denetime elverir biçimde bilimsel gerekçeleriyle ortaya konulmalıdır.

2- Hastanın tedavisi için gerekli görülerek reçetelendirilen malzemenin, yukarıdaki bent kapsamındaki değerlendirme sonucunda zorunlu olduğunun belirlenmesi halinde; anılan malzeme bedelinin denetlenip, faturadaki haliyle ödenecek nitelikte olup olmadığının ve buna bağlı olarak Kurum tarafından karşılanabilir miktarının belirlenmesi gerekecektir.

5510 sayılı Kanun’un 63’üncü maddesinde yer alan “Kurum, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile, (f) bendinde belirtilen sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usûl ve esaslarını Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkilidir. Kurum, bu amaçla komisyonlar kurabilir, ulusal ve uluslararası tüzel kişilerle işbirliği yapabilir. Komisyonların çalışma usûl ve esasları .... Bakanlığı ile ....

Bakanlığının görüşü alınarak Kurumca belirlenir.” düzenlemesi ile Genel Sağlık Sigortası İşlemleri Yönetmeliği'nin 22. maddesindeki, “Kurum, finansmanı sağlanan ortez, protez, tıbbî araç ve gereç, kişi kullanımına mahsus tıbbî cihaz, tıbbî sarf, iyileştirici nitelikteki tıbbî sarf malzemelerini ve bu malzemelerin temini, garanti süresi sonrası bakımı, onarılması ve yenilenmesi hizmetleri ile, ödeme usul ve esasları ...

Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkilidir.” hükmü gözetilerek; kullanılan stent bedelinin ...

Kurumu tarafından yukarıda sıralanan düzenlemeler çerçevesinde belirlenmesinin sağlanması, fiyat tespitinin makul süre içerisinde Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından gerçekleştirilmemesi halinde ise; aynı amacı sağlayan yerli üretim veya ithal muadil stentler olup olmadığı, varsa muadil stentlerin veya aynı stentin ithalatını yapan başkaca firma kayıtlarının araştırılması, aynı vasıflarda değişik üreticilere ait stentlerin özellik ve fiyatlarını karşılaştırabilecek, konu hakkında teknik ve mali bilgiye sahip eczacı ve uzman hekim bilirkişiden, piyasa değerleri ve ilgili kuruluşların görüşü doğrultusunda fiyat tespitine ilişkin rapor alınarak,

tüm kanıtlar ışığında yapılacak değerlendirmeyle bir sonuca varılmalıdır.

Mahkemece, yukarıda açıklanan maddi ve hukuki olgular ışığında inceleme yapılmaksızın, eksik araştırmaya dayalı olarak karar verilmiş olması, usul ve yasaya aykırı olup, bozma nedenidir. O halde, davalı Kurum vekilinin bu yönleri amaçlayan temyiz itirazları kabul edilmeli ve hüküm bozulmalıdır.