Yargıtay 10. Hukuk Dairesi E.2011/12572 K.2012/6516

... sigortalı davacı, ...11.10.2006 tarihli .... raporu uyarınca aldığı “ayakta dik pozisyonlandırma cihazı” (Motorlu kalkış, motorlu sürüş fonksiyonlu) bedeli olan ev .... üzerinen düzenlenmiş ithal cihaz faturası tutarı olan 28.027,50 ... fiili ödeme gününde geçerli...satış kuru üzerinden hesaplanacak TL karşılığının zımnen ret tarihi olan 26.03.2007 tarihinden itibaren en yüksek mevduat faziyle ödenmesini ve yapılması gereken katkı payı tutarının anılan ödemeden kesilmesine karar verilmesini istemiştir.

Mahkemece, bozmaya uyularak, davanın kabulü ile 34.016,80 TL dik pozisyonlardırma cihaz bedelinin 25.04.2007 tarihinden itibaren yasal faizi ile tahsiline karar verilmiştir.

Hükmün, davalı Kurum avukatı tarafından temyiz edilmesi üzerine, temyiz isteğinin süresinde olduğu anlaşıldıktan ve Tetkik Hâkimi ... tarafından düzenlenen raporla dosyadaki kâğıtlar okunduktan sonra işin gereği düşünüldü ve aşağıdaki karar tespit edildi.

Davanın kısmen kabulüne dair ilk hüküm, Dairemizin 23.06.2009 gün ... sayılı ilamıyla ve özetle; "1-...sigortalı veya hak sahibine “dik pozisyonlandırma cihazı” temini yönünden; aranacak temel unsur; iyileşmesine yardımcı olması unsurudur. İyileşmeye yardımcı olma kavramının ise, açık yasal düzenlemeler uyarınca; sağlığı koruma, çalışma gücünü yeniden kazandırma ve kendi ihtiyaçlarını görme kabiliyetini artırma olarak kabulü zorunludur, aksinin kabulü halinde iyileşme kavramına ilk günkü sağlığına kavuşma anlamının verilmesi halinde, ortez ve protez kullanımının hiçbir zaman mümkün olamayacağı hususu da açıktır.

Yargılama sırasında yürürlüğe giren 5510 sayılı...63. maddesinde de yapılan açıklamalar doğrultusunda düzenleme bulunmaktadır. Buna göre; iş kazası ile meslek hastalığı, hastalık ve analık sonucu tıbben gerekli görülen sağlık hizmetlerinin karşılanması, temini amacıyla Kurumca finansmanı sağlanacak sağlık hizmetleri içinde (f) bendinde ortez ve proteze yer verilirken, temini için sadece; sağlanacak sağlık hizmetleriyle ilgili teşhis ve tedaviler için gerekli olabilme ifadesi kullanılmıştır.

Kurumun teminle yükümlü olduğu yürürlükteki mevzuat hükümlerine uygun fiyatlı dik pozisyonlandırma cihazına hak kazanılması için gerekli olan “iyileştirme” unsurunun, diğer bir anlatımla sağlığı koruma, çalışma gücünü yeniden kazandırma ve kendi ihtiyaçlarını görme kabiliyetini artırma hususlarının; cihazı kullanacak kişi yönünden, üniversite veya eğitim araştırma hastanelerinin fiziksel tıp ve rehabilitasyon kliniklerinde yatırılarak uygulama ve eğitiminin yapılması sonrasında nöroloji, ortopedi ve fiziksel tıp ve rehabilitasyon uzmanlarının da içinde yer aldığı sağlık kurulu raporu ile gerekliliğinin belirlenmiş olması gereklidir.”

... 11.10.2006 tarihli raporu uyarınca sigortalı davacı tarafından kullanılması uygun bulunan cihazın, hastanın tıbben ve fennen iyileşmesine veya işgöremezlik derecesinin azalmasına katkıda bulunmayacağı konusundaki Kurum itirazları üzerinde durularak, hastanın dik pozisyonlandırma cihazı kullanımı gereksiniminin, anılan ... kararında da öngörüldüğü üzere konuda uzman bilirkişi kurulu tarafından yapılacak incelemeyle ortaya konulması zorunluluğu bulunmaktadır.

Bu konuda inceleme yapmak üzere, hastanın özür durumu da gözetilerek, ortopedi ve travmatoloji, fiziksel tıp ve rehabilitasyon, erişkin veya çocuk nörolojisi uzmanlardan oluşturularak bilirkişi kurulunca hazırlanacak raporda; hastanın dik pozisyonlandırma cihazı kullanma gereksiniminin bulunup bulunmadığı konusunda saptama yapılırken; davacının kullanımına sunulan cihazın “Motorlu kalkış, motorlu sürüş” özelliklere sahip olduğu gözetilerek, hastanın özür durumuna göre, motorsuz aracı hareket ettirmesinde fiziki güç yetersizliği veya olanaksızlık ya da hareket ettirmesi halinde sağlığının tehlikeye gireceği bir durumun bulunup bulunmadığı;

hastanın fiziksel durumu, zeka düzeyi, yaşı ve yaşadığı mekan ile psikolojik koşulları da değerlendirilerek motorlu ve diğer özelliklere sahip cihaz kullanması zorunluluğunun bulunup bulunmadığı bilimsel dayanaklarıyla ortaya konulmalıdır.

Yapılan inceleme sonucunda, dik pozisyonlandırma cihazı kullanımı gereğinin tespitine karşın, özellikli cihaz kullanımını gerektirir tıbbi zorunluluk ortaya konulamadığı takdirde, özelliği olmayan motorsuz dik pozisyonlandırma cihazı esas alınarak Kurum tarafından karşılanacak bedelin belirlenmesi gereğinin gözetilmemiş olması;

2-Bedelinin tahsili istenen cihaz değerinin tespiti amacıyla ...yazılan yazı yanıtında, bu konuda protokole rastlanmadığı için, ithalatçı firmanın sunduğu belgeler üzerinden değerlendirme yapılarak sonuca varıldığı ve faturadaki fiyatın rayice uygun olduğu bilgisi yer almış ve mahkemece fatura değeri üzerinden tahsile karar verilmiştir.

20.01.2009 tarihli Resmi Gazetede yayımlanan ve Tedavi Yardımına İlişkin Uygulama Tebliğinde değişiklik öngören düzenleme de gözetilerek; bedeli dava konusu edilen cihazın, davalı Kurum yönünden bağlayıcı fiyat tarifesinin bulunup bulunmadığı araştırılarak, böylesi bir fiyatın bulunmadığı sonucuna varıldığı takdirde; davalı Kurum ile protokollü firmaların protokolü dâhilinde olmayan veya Kurumla protokolü olmayan firmalardan temin edilen cihazların Kurum tarafından karşılanabilecek değerinin tespiti konusundaki yöntem gereğince,... konuya ilişkin görüşü de alınmak suretiyle rayiç belirlenmesi gereği gözetilmeksizin fatura değeri esas alınarak eksik incelemeyle sonuca varıldığı" gerekçesiyle bozulmuştur.

Bozma sonrası yapılan yargılama sürecinde; davacının,... uzmanları tarafından düzenlenen rapor içeriğinden; davacının "spastik tetrapleji" tanılı hasta olduğunun, motorsuz cihazları hareket ettirebilecek fiziksel güce sahip olmadığının, bası yaraları, spastisite, konkraktür, tuzak nörpatileri, derin ven trambozu ve depresyon gibi komplikasyonlara maruz kaldığının, sağlığının korunması ve kendi ihtiyaçlarını görme kabiliyetinin arttırılması ve sosyal katılım imkanlarının artması bakımından davaya konu cihazın kullanılmasının uygun ve gerekli olduğunun anlaşılması karşısında, anılan cihazın kullanılmasının gerekliliğine dair mahkeme yaklaşımında bir isabetsizlik bulunmamaktadır.

Ancak, bozma ilamında; bedeli dava konusu edilen cihazın davalı Kurum yönünden bağlayıcı fiyat tarifesinin bulunup bulunmadığı araştırılarak, böylesi bir fiyatın bulunmadığı sonucuna varıldığı takdirde, davalı Kurum ile protokollü firmaların protokolü dahilinde olmayan veya Kurumla protokolü olmayan firmalardan temin edilen cihazların Kurum tarafından karşılanabilecek değerinin tespiti konusundaki yöntem gereğince, ... konuya ilişkin görüşü de alınmak suretiyle rayiç belirlenmesi gereği öngörülmüş, mahkeme,

fiyat tarifesi olmadığına ilişkin kurum cevabi yazısı ile dava konusu cihaza ilişkin herhangi bir veri bulunmadığına ve piyasa fiyatının ticaret odasından alınmasının uygun olacağına dair ... cevabi yazısını dikkate alarak, faturadaki fiyatın rayice uygun olduğuna ilişkin ... bozma öncesi cevabi yazısına göre, yazılı biçimde davanın kabulüne karar vermiş ise de, hükmün noksan rayiç araştırmasına dayalı olarak tesis edildiği anlaşılmaktadır.

5510 sayılı Yasanın 63. maddesinde yer alan “Kurum, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile, (f) bendinde belirtilen sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usûl ve esaslarını ... görüşünü alarak belirlemeye yetkilidir. Kurum, bu amaçla komisyonlar kurabilir, ulusal ve uluslararası tüzel kişilerle işbirliği yapabilir.

Komisyonların çalışma usûl ve esaslar... görüşü alınarak Kurumca belirlenir.” düzenlemesi ile Genel Sağlık Sigortası İşlemleri Yönetmeliği'nin 22. maddesindeki, “Kurum, finansmanı sağlanan ortez, protez, tıbbî araç ve gereç, kişi kullanımına mahsus tıbbî cihaz, tıbbî sarf, iyileştirici nitelikteki tıbbî sarf malzemelerini ve bu malzemelerin temini, garanti süresi sonrası bakımı, onarılması ve yenilenmesi hizmetleri ile, ödeme usul ve esasları ... görüşünü alarak belirlemeye yetkilidir.” hükmü gözetilerek;

bu amaçla malzemenin satın alındığı tarihte rayiç bedelinin ne olduğu konusunda ..., ....'dan, ticaret odasından, tıbbi malzeme satışı yapan kurum ve kuruluşlarından emsal fiyat araştırması yapılmalıdır. Yapılan bu araştırmalardan sonra; ayrıca, konu hakkında teknik ve mali bilgiye sahip bilirkişiden, piyasa değerleri ve ilgili kuruluşların görüşleri de dikkate alınmak suretiyle fiyat tespitine ilişkin rapor alınmalıdır.

Mahkemece, sıralanan maddi ve hukuki olgular ışığında inceleme yapılıp sonucuna göre bir karar verilmesi gerekirken, eksik inceleme ve araştırma ile yazılı biçimde hüküm tesis edilmiş olması usul ve yasaya aykırı olup, bozma nedenidir. O halde, davalı Kurum avukatının bu yönleri amaçlayan temyiz itirazları kabul edilmeli ve hüküm bozulmalıdır.