Yargıtay 10. Hukuk Dairesi E.2016/10543 K.2019/3124

Dava, tedavi gideri bedeline ilişkin olarak ödenmeyen 90,000 TL'den şimdilik 30.000 TL'nin ödenmesi istemine ilişkindir.

Mahkemece, ilamında belirtildiği şekilde davanın reddine karar verilmiştir.

Hükmün, taraf avukatları tarafından temyiz edilmesi üzerine, temyiz isteğinin süresinde olduğu anlaşıldıktan ve Tetkik Hâkimi ... tarafından düzenlenen raporla dosyadaki belgeler okunduktan sonra işin gereği düşünüldü ve aşağıdaki karar tespit edildi.

... Mart Üniversitesi hastanesinde ameliyatının yapılamaması nedeniyle İstanbul'da ki özel hastanede yapılan tedavi sonrasında ödenen 90.000 TL fatura bedelinin davalı kurum tarafından faturaya tıbbi uygunluk verilmemesi nedeniyle ödememe yapmaması üzerine eldeki bu dava açılmıştır.

5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’nun 62. maddesinde “Bu Kanun gereğince genel sağlık sigortasından sağlanacak sağlık hizmetlerinden ve diğer haklardan yararlanmak, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler için bir hak, Kurum için ise bu hizmet ve hakların finansmanını sağlamak bir yükümlülüktür. Sağlık hizmetlerinden ve diğer haklardan genel sağlık sigortalısı ile bakmakla yükümlü olduğu kişiler yararlandırılır.

Bu Kanun kapsamındaki kişilere sağlanacak sağlık hizmetleri ve diğer haklar ile kişilerden alınan primlerin tutarı arasında ilişki kurulamaz.” düzenlemesine yer verilip, 63. maddede finansmanı sağlanacak sağlık hizmetleri ve süresi belirtilmiştir.

Anılan Kanunun “Sağlık hizmetlerinin sağlanma yöntemi ve sağlık giderlerinin ödenmesi” başlıklı 73. maddesinde “Bu Kanuna göre sağlık hizmetleri, Kurum ile yurt içindeki veya yurt dışındaki sağlık hizmeti sunucuları arasında yapılan sözleşmeler yoluyla ve/veya bu Kanun hükümlerine uygun olarak genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından satın aldıkları sağlık hizmeti giderlerinin ödenmesi suretiyle sağlanır..

Acil haller dışında sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından kişilerce satın alınan sağlık hizmeti bedelleri Kurumca ödenmez. Sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından acil hallerde alınan sağlık hizmeti bedeli, 72'nci madde gereği sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları için belirlenen bedeller esas alınarak genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilere fatura karşılığı ödenir.

Sözleşmeli ve sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucuları, acil hallerde, sözleşmeli sağlık hizmetleri sunucuları ise Kurumun belirlediği sağlık hizmetleri için genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerden veya Kurumdan herhangi bir ilave ücret talep edemez.” düzenlemesine yer verilmiştir.

Yaşam hakkının kutsallığı nedeniyle, devletin sigortalıların tedavilerini en iyi şekilde yaptırması gereği, sosyal güvenlik hukukunun en temel ilkelerinden biri olarak, Anayasanın 56. maddesinde, Devletin bu görevini kamu ve özel kesimlerdeki sağlık ve sosyal kurumlarından yararlanarak yerine getireceği hükmü ile 5510 sayılı Kanun'un 62. maddesindeki düzenleme değerlendirildiğinde, sözleşmesiz sağlık sunucularından acil haller dışında kişilerce satın alınacak sağlık hizmeti bedelinin karşılanmayacağına ilişkin düzenlemenin, Kurum tarifesini aşan kısma yönelik olduğu;

aksinin kabulünün yukarıda belirtilen sosyal güvenlik ilkelerine aykırılık oluşturacağı gibi; sağlık primi tahsil edip, sağlık sigortası kapsamında tedavi giderlerini karşılaması gereken Kurum lehine sebepsiz zenginleşme oluşturacağı gözetilmelidir.

Yine, hayati risk ve kamu hastanelerinde tedavi imkanı olmayan hastalar bakımından istemin tarife ile sınırlanamayacağı gözetilmelidir.

Mahkemece, sigortalının beyin kanaması geçirmesi nedeniyle, Çanakkale 18 Mart Üniversitesi Hastanesinde tedavisinin yapılamaması nedeniyle sevk edildiği İstanbul'da Floranca Nightingale hastanesinde tedavisinin yapıldığı anlaşılmakta olup Özel hastanede yapılan muayene ve tedaviye ilişkin masraflardan davaya konu tedaviye ilişkin harcamanın, fatura tarihi itibarıyla rayiç bedelinin ne olduğu konusunda Sağlık Bakanlığından, SGK.'dan, Üniversite Hastanelerinden ve diğer resmi sağlık kuruluşlarından (hastane v.s) emsal fiyat araştırması yapılarak,

davacıya fatura edilen miktarın tedavi ile ilgili olanlar ödenmeli ancak, özel harcamalar, oda ve refakat hizmetleri, telefon, konaklama gibi masraflar hariç olmak üzere, tedavi ile ilgili olmayan masraflar dışlanarak yukarıdaki bahsedilen hususlar doğrultusunda alınacak bilirkişi raporu sonucuna göre karar verilmesi gerekirken yazılı şekilde karar verilmesi hatalı olup bozma nedenidir.

O halde, taraf vekilinin bu yönleri amaçlayan temyiz itirazları kabul edilmeli ve hüküm bozulmalıdır.