Yargıtay 17. Hukuk Dairesi E.2013/18957 K.2014/893

Taraflar arasındaki tazminat davasının yapılan yargılaması sonunda; kararda yazılı nedenlerden dolayı davanın kısmen kabulüne, kısmen reddine dair verilen hükmün süresi içinde davacı vekili ve davalı A.. Sigorta A.Ş vekili tarafından temyiz edilmesi üzerine dosya incelendi, gereği düşünüldü:

-K A R A R-

Davacı vekili, müvekkilinin 2002 tarihinden itibaren davalı şirketin O.. S.. Poliçesi ile sigortalısı olduğunu, 10.08.2009 tarihinde erken doğum ve acil durum nedeniyle Amerikan Hastanesi'nde doğum yaptığını, sigorta şirketine yapılan başvuruda hastanenin 01.10.2007 tarihinden itibaren teminat dışında kaldığı bildirilerek ödeme yapılmadığını, ancak bu hususun müvekkiline usulünce bildirilmediğini ileri sürerek, şimdilik doğum masrafı ve 2.500 TL uzman doktor ücreti olmak üzere toplam 8.648,87 TL alacağın ödeme tarihinden itibaren işleyecek avans faizi ile birlikte tahsilini talep ve dava etmiştir.

Davalı A..Sigorta A.Ş. vekili, 27.12.2007 - 27.12.2008 tarihli poliçede Amerikan Hastanesi'nin anlaşma harici sağlık kurumu statüsünde olduğunun davacıya bildirildiğini, teminatın anlaşmalı sağlık kurumlarında geçerli bulunduğunu savunarak, davanın reddini istemiştir.

Mahkemece, bozmaya uyularak yapılan yargılama sonunda, tüm dosya kapsamına göre, davacının doğum yaptığı Amerikan Hastanesinin bir önceki poliçede anlaşmalı sağlık kurumu statüsünden çıkartılmış olması ve bunun davacıya bildirilmesi sebebiyle bu hastanede gerçekleştirilen doğum ve tedavi giderlerinin poliçe kapsamında kalmadığı, anlaşmalı kurumda ya da anlaşma harici kurumda hizmet sunulsa dahi özel doktor ücretinden davalı sigorta şirketinin sorumlu olduğu gerekçesiyle davalı S..N..

B.. Hizmetleri Aş hakkında açılan davadan bozmadan önce feragat edilmesi sebebiyle bu davalı ile ilgili karar verilmesine yer olmadığına, 2.500,00 TL’nin 28/08/2008 tarihinden itibaren işleyecek avans faizi ile birlikte davalı Allianz Sigorta AŞ’den tahsiline karar verilmiş; hüküm, davacı vekili ve davalı A..Sigorta A.Ş. vekili tarafından temyiz edilmiştir.

1)Dosya içerisindeki bilgi ve belgelere, mahkeme kararının gerekçesinde, dayanılan delillerin tartışılıp değerlendirilmesinde usul ve yasaya aykırı bir yön bulunmamasına göre davacı vekilinin tüm temyiz itirazlarının reddi gerekmiştir.

2)Davalı A...

Sigorta A.Ş. vekilinin temyiz itirazları incelendiğinde, rizikonun gerçekleştiği 27.12.2008-27.12.2009 tarihlerini kapsayan poliçenin eki olan Poliçe Özel Şartlarının “Hamilelik ve Doğum Teminatı” başlıklı 2.3 sayılı maddesinde “Normal doğum, sezaryen, doğum ve hamilelik komplikasyonları ile ilgili yatarak yapılan tüm tedavi giderleri (bebek ile ilgili harcamalar hariç) sadece poliçe ekinde listesi verilen ve Optimum Sağlık Sigorta Poliçesi için geçerli olduğu belirtilen anlaşmalı sağlık kurumlarında gerçekleştirilmesi koşulu ile poliçede belirtilen limit ve limit ödeme yüzdesi dahilinde hamilelik ve doğum teminatı kapsamında karşılanır.

Hamilelik, Doğum ve/veya komplikasyonlarına bağlı takip ve tedavilerin sigortalının Özel Doktoru tarafından gerçekleştirilmesi halinde ödenecek doktor ücreti sigortalının tercih ettiği anlaşmalı sağlık kurumu ile sigortacı arasında belirlenen doktor ücretini aşmamak kaydıyla …karşılanır.

Normal doğum, sezaryen, doğum ve hamilelik komplikasyonu ile ilgili yatarak yapılan tüm tedavi giderleri sadece poliçe ekinde listesi verilen ve Optimum Sağlık Sigorta Poliçesi için geçerli olduğu belirtilen anlaşmalı sağlık kurumlarında gerçekleştirilmesi koşulu ile poliçede belirtilen limit ve ödeme yüzdesi dahilinde hamilelik ve doğum teminatı kapsamında karşılanır ……Bu teminat T.C. sınırları içerisinde ve sadece geçerli olduğu anlaşmalı sağlık kurumlarında geçerlidir” şeklinde açıklanan hüküm gereğince doğum giderleri ve özel doktor ücreti ancak doğumun anlaşmalı bir sağlık kurumunda gerçekleşmesi koşulunda karşılanabilecektir.

Doğum anlaşmalı hastanede gerçekleşmiş ise, doğumu gerçekleştiren doktor anlaşmasız doktor dahi olsa doktor ücretinin ödenmesi gerekir. Ancak doğum anlaşma harici bir kurumda gerçekleşmiştir.Bu nedenle doktor ücretinin ödenmesi söz konusu değildir.

Yine Poliçe Özel Şartları’nın “Sağlık Giderlerinin Tazmin Edilmesi” başlıklı 11 sayılı maddesinindeki “Poliçe Şartları Dahilinde Gerçekleşen Hamilelik ve Doğum Teminatı ile İlgili Sağlık Gideri” başlıklı C.i “Sigortacı tarafından önceden onaylanan ve Optimum Sağlık Poliçesi teminatları için geçerli olan Anlaşmalı Sağlık Kurumunda gerçekleşen sağlık gideri poliçede belirtilen limit ve limit ödeme oranı ile doğrudan ödeme kapsamında karşılanır” C.ii: “Sigortacı tarafından önceden onaylanan ve Optimum Sağlık Poliçesi teminatları için geçerli olan Anlaşmalı Sağlık Kurumunda gerçekleşen sağlık giderinin,

Anlaşmalı Sağlık Kurumu tanımına uymayan kişi ve kurumlara ait bölümü (sigortalının özel doktoru ve /veya anlaşmalı sağlık kurumunda çalıştığı halde anlaşma şartlarını kabul etmeyen doktor), sigortalının tercih ettiği anlaşmalı sağlık kurumu ile sigortacı arasında belirlenen doktor ücretini aşmamak kaydı ile hamilelik ve doğum teminatı limit ve limit ödeme oranı dahilinde karşılanır” C. iii “Optimum Sağlık Poliçesi teminatları için Anlaşma Harici sağlık Kurumu olarak tanımlanmış kişi veya kurumlarca gerçekleştirilen işlemlere ait sağlık gideri (sigortalının kendi isteği veya acil durum nedeniyle olsa dahi) bu poliçe kapsamında karşılanmaz”

hükümlerinde de özel doktor ücretinin doğumun ancak anlaşmalı bir sağlık kurumunda gerçekleşmesi halinde ödeneceği anlaşılmaktadır.

Bu halde, mahkemece anlaşmalı kurumda yapılmayan doğumda özel doktor ücreti olan 2.500 TL’nin de teminat dışı olması sebebiyle talep edilemeyeceğinden reddi gerekirken, özel doktor ücretinin tahsiline karar verilmesi doğru olmamış, hükmün bozulması gerekmiştir.