Yargıtay 17. Hukuk Dairesi E.2019/4667 K.2020/8125

Taraflar arasındaki tazminat davasının yapılan yargılaması sonunda verilen hükmün duruşmalı olarak temyizen tetkiki davalı vekilince istenmiş olmakla duruşma için tayin edilen 01.12.2020 Salı günü davalı vekili Av. ...geldi. Davacılar tarafından gelen olmadı. Temyiz dilekçesinin süresi içinde verildiği anlaşıldıktan ve hazır bulunan davalı vekili dinlendikten sonra vaktin darlığından dolayı işin incelenerek karara bağlanması başka güne bırakılmış olup dosya incelendi, gereği düşünüldü:

-K A R A R-

Davacılar vekili, davacı ... ... ve davacılar murisi...'un 1997 yılından beri yenilenen poliçelerle davalı nezdinde sağlık sigorta poliçesiyle sigortalı olduğunu, 2 yılın sonunda "ömürboyu yenileme garantisi" verilmek üzere poliçe düzenlendiği halde bu kaydın poliçeye işlenmediğini, poliçe genel ve özel şartlarında kalp damar hastalığı teminat dışı olmadığı halde davalının haksız biçimde bu rahatsızlığı 2012-2013 döneminde teminat dışı bıraktığını, murisin bu rahatsızlıkla ilgili tedavi giderlerini ödemediğini, 2002'de murise kalp pili takıldığını bilen davalının sonraki uygulamalarının haksız olduğunu belirterek,

muris ile davacı ...'nın poliçelerinin sürprim uygulanmadan ve muafiyetsiz düzenlenmesi gerektiğinin tespitini; muris için yapılan tedavi giderleri karşılığı olarak fazla haklar saklı kaydıyla 30.000,00 TL'nin ticari faiziyle birlikte davalıdan tahsilini; davalının kötüniyetli uygulamaları nedeniyle davacı ... için 50.000,00 TL. ve diğer davacılar için 25.000,00'er TL. manevi tazminatın dava tarihinden işleyecek yasal faiziyle birlikte davalıdan tahsilini talep etmiştir.

Davalı vekili, şirketleri tarafından yapılan sürprim ve muafiyet uygulamasında bir usulsüzlük bulunmadığını, tedavi giderine ilişkin rahatsızlığın poliçe gereği teminat dışı olduğunu, manevi zarardan da sorumlu olmadıklarını belirterek davanın reddini savunmuştur.

İlk derece mahkemesince yapılan yargılama ve toplanan delillere göre; davacı ... ve davacılar murisi... ...lehine düzenlenen poliçelerin sürprim takakkuk ettirilmeksizin ve kalp damar hastalıkları muafiyeti olmaksızın düzenlendiğinin tespitiyle, 30.000,00 TL. tedavi giderinin 02.05.2013 tarihinden işleyecek avans faiziyle birlikte davalıdan tahsiline; koşulları oluşmadığından, davacıların manevi tazminat isteminin reddine dair verilen hükme karşı, davacılar vekili ve davalı vekili tarafından istinaf kanun yoluna başvurulmuştur.

... Bölge Adliye Mahkemesi 17. Hukuk Dairesi tarafından; ilk derece mahkemesi kararının usul ve yasaya uygun bulunduğu gerekçesiyle, davacılar vekili ve davalı vekilinin istinaf başvurusunun esastan reddine karar verilmiş; karar, davalı vekili tarafından temyiz edilmiştir.

1-Dosya içerisindeki bilgi ve belgelere, Bölge Adliye Mahkemesi kararının gerekçesinde dayanılan delillerin tartışılıp değerlendirilmesinde usul ve yasaya aykırı bir yön bulunmamasına; davacılar murisi... ...için düzenlenen poliçe bakımından, davalının 27.09.2007 tarihli genelgesindeki hükümlerin uygulanması gerekliliğine ve anılan hükümlerin poliçe özel şartı haline geldiğine ilişkin İstinaf Mahkemesi kabulünde bir isabetsizlik görülmediğinden, davalı vekilinin aşağıdaki bendin kapsamı dışında kalan sair temyiz itirazlarının reddine karar vermek gerekmiştir.

2-Dava, sağlık sigorta poliçesi gereği tazminat istemine ilişkindir.

Davacılar murisi... ...'ın poliçe teminatı kapsamında kalan kalp hastalığına ilişkin yapılan tedaviye ilişkin giderlerin belirlenmesi bakımından, 11.09.2015 tarihli kök ve 26.08.2016 tarihli ek bilirkişi heyet raporları hükme esas alınmıştır. Anılan bu raporlar incelendiğinde; tedavi nedeniyle hastaneler tarafından fatura edilen 2012-2013 dönemine ait bedellerin tamamının kalp damar hastalığına ilişkin olduğunun belirtildiği ve fatura bedellerinin toplanmasıyla yetinildiği, poliçenin limitsiz olması nedeniyle de davalının fatura bedellerinden sorumlu olduğu yönünde görüş bildirildiği görülmektedir.

Davalı tarafından düzenlenen VIP Platınum Sağlık Poliçesi'nin ilk sayfasında, yatarak tedavi teminatları ile ek hizmetlere ilişkin ek teminatların ve teminat tutarlarının yer aldığı; yatarak tedaviye ilişkin teminatların birçoğu için "limitsiz" teminat ibaresi yer almakla birlikte, limitsiz kabul edilen tedavi ve tetkiklerin bir kısmı için, tedavinin anlaşmalı sağlık kurumunda yapılıp yapılmayışına göre belli sınırlamalar getirildiği (örn; ameliyat sonrası fizik tedavi, hastane doktor ücreti, tıbbi malzeme gibi) görülmektedir.

Davalı tarafından düzenlenen poliçenin özel şartlarının 3-A maddesinde de masrafların belirlenmesine ilişkin ayrıntılar düzenlenmiştir. Hükme esas alınan bilirkişi heyeti raporunda, bu hususlarda hiçbir değerlendirme yapılmamış olduğundan, rapor eksik hesaplamalar içermektedir.

Açıklanan vakıalar karşısında mahkemece; davacılar murisi... ...'ın tedavi gördüğü özel hastanelere yazı yazılarak, murisin tedavisinin yapıldığı tarihlerde davalı ... Sigorta A.Ş'nin anlaşmalı sağlık kurumu olup olmadıklarının, tedavi kapsamında murisin ameliyatını yapan doktorların hastane kadrolu ya da anlaşmalı doktoru olup olmadığının sorulması ve eksik kalan tedavi belgelerinin tamamlanması; daha sonra,

sigorta hukukçusu bilirkişinin de yer aldığı bilirkişi heyetinden, poliçedeki teminat limitini sınırlayan kayıtlar ile poliçe özel şartlarına göre tedavi giderlerinin hesaplanması için rapor alınıp, oluşacak sonuca göre karar verilmesi gerekirken, eksik hesaplamalar içeren raporun yeterli görülmesi ve taraflar arasındaki sözleşmenin yanlış uygulanması nedeniyle Bölge Adliye Mahkemesi kararının bozulmasına karar vermek gerekmiştir.