Dava, sigortalı olan davacının menejit hastalığına yakalanan çocuğunun özel hastanede gördüğü tedavi nedeniyle yapılan 58.041,83 TL tedavi giderinin ödeme tarihinden itibaren işletilecek faizi ile birlikte davalı Kurumdan tahsili istemine ilişkindir.
Mahkemece istemin kabulü ile 58.041,83 TL tedavi giderinin dava tarihinden itibaren işletilecek yasal faizi ile davalıdan tahsiline karar karar verilmiş ise de, bu sonuç usul ve yasaya uygun bulunmamaktadır.
506 sayılı Yasa’nın 135. maddesinin değişik (B)bendine dayanılarak çıkarılan Sosyal Sigortalar İşlemleri Yönetmeliği’nin 54 . maddesinde Kurum hekimlerine veya sağlık tesislerine müracaat etmeden muayene ve tedavilerini, başka hekim veya sağdık tesislerinde yaptıran Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan kimselerin bu tedavi dolayısıyla yaptıkları masrafların ödenmeyeceği, aynı Yönetmeliğin 57. maddesinde ise Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan kimselerin ani ve acil hastalığı dolayısıyla Kurum sağlık tesisleri dışında bir sağlık müessesesine yatırılması halinde,
bu husus raporla tevsik edilmek ve Kurum tarafından kabul olunmak şartıyla.
Resmi Sağlık Müesseselerinde yapılan tedavi masrafları aynen, tedavi özel sağlık tesislerinde yapılmış ise, Kurum sağlık kuruluşlarında ayakta veya yatırılarak yapılacak muayene ve tedavilerden alınacak ücret tarifesi üzerinden hesaplanmak suretiyle ödeneceği, şu kadar ki, resmi sağlık müesseselerinde özel surette tedavi görmüş olanların masrafları, o sağlık tesisinin normal ücret tarifesi üzerinden, yatak ücretleri ise Kurumca belirlenecek yatak ücret tarifesi üzerinden ödeneceği, ancak, kurumca vak'aya el konulabilmesi için, durumun ilgililer tarafından mümkün olan en kısa zamanda Kuruma bildirilmesi gerekeceği düzenlenmiştir.
Anılan yönetmeliğin, “Kurum Dışı Sağlık Tesislerine Sevk” başlıklı 56 Maddesinde ise Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılanların , muayene ve tedavi için Kurum sağlık tesislerine başvurmaları üzerine, boş yatak bulunmaması veya hastalığın Kurum sağlık tesislerinde tedavisinin mümkün olmaması hallerinde, Kurumca resmi bir sağlık tesisine yahut kanunun 123 üncü maddesi hükmüne istinaden Kurumca sözleşme yapılmış özel sağlık tesisine,
buralarda da boş yatak bulunmadığı veya tedavinin yapılamayacağı raporla tevsik edildiği takdirde diğer özel sağlık tesislerine sevk edilmek suretiyle gereken muayene ve tedavilerinin Kurum tarafından sağlanacağı, Kurumca sevk edilmeksizin Kurum harici resmi sağlık tesislerine başvurarak tedavilerini yaptıran Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılanların, tedavilerinin Kurumca sağlanamadığı yer veya hallerde de tedavi giderlerinin kurumca karşılanacağı, kurum sağlık tesislerinde sağlanamayan tedavilerin doğrudan başvuru veya hastanın kendi isteği ile sevk edilmek suretiyle Kurum dışı sağlık
tesislerinde yaptırılması halinde, Kurumca karşılanacak olan tedavi giderleri Kanunun 123 üncü maddesi hükmüne göre o yerde sözleşme yapılmış aynı tedavinin sağlanabileceği sağlık kuruluşu bulunuyor ise kuruluşla yapılan sözleşmeye göre, böyle bir sağlık kuruluşu yoksa, başka bir ilde bu nitelikteki sağlık kuruluşuyla yapılan sözleşmeye göre ödenmesi gereken tutarı aşamayacağı, ancak geçirilen kaza sonucu kopan organları nedeniyle yapılan tedavilerde, Kurumca ödenecek olan masraf tutarı, başvurulan sağlık tesisi ile Kurum arasında bu konuda “paket program” sözleşmesi varsa onun üzerinden, bu konuda “paket program”sözleşmesi yoksa Bütçe Uygulama Talimatında belirtilen miktarlar üzerinden ödeneceği belirtilmiştir
Dosyadaki kayıt ve belgelerden davacı sigortalının küçük çocuğunun menenjit tanısıyla özel hastaneye yatırıldığı, yoğun bakımda tedavi gören çocuğun 27.09.2003 tarihinde öldüğü, Kurum’un davacının çocuğunun Sosyal Sigortalar İşlemleri Yönetmeliği’nin 57 . maddesi kapsamında kaldığını kabul ettiği, davacıya özel hastanece çocuğunun gördüğü tedavi nedeniyle 1.10.2003, 8.10.2003, ve 23.10.2003 tarihli iki adet olmak üzere çıkarılan faturalarda toplam 58.020,40TL borç çıkarıldığı, fatura dökümlerinde “paket hastası” şerhinin bulunduğu ve davalı kurum vekilinin davacının çocuğunun gördüğü tedavi nedeniyle çıkarılan paket programa göre ödenmesi gereken miktarın 18.921,39 TL olduğunu ve ödendiğini bildirdiği anlaşılmaktadır.
Mahkemece faturalarda yazılı paket hasta programı kapsamı araştırılmadan ve tedavi giderinin paket programa göre hesaplanarak ödendiği iddia edilen 18.921,39 TL’nın Kurumca ödenip ödenmediği araştırılmadan sonuca gidilmesi isabetsiz olmuştur.
Yapılacak iş; davalı Kurum ile İnernatıonal Hospital Hastanesi arasında tedavi gideri satın alınmasına ilişkin bir protokol bulunup bulunmadığını araştırmak, var ise bu protokolü ve 2003 yılına ilişkin tedavi hizmeti fiyatlarını gösteren anlaşmayı getirtmek bir hukukçu, bir eczacı ve bir davacının çocuğuna yapılan tedavide uzman olan bir hekimden oluşan bilirkişi heyetine davacının ödediği tedavi giderlerini bu anlaşmadaki fiyatlarla karşılaştırarak davacıya iadesi gereken tedavi giderini tespit ettirmek,
hastane ile davalı Kurum arasında bir protokol yok ise davacının acil olarak bu özel sağlık kuruluşuna başvurduğu gözetilerek 2003 Mali Yıl Bütçe Uygulama Talimatı Resmi Sağlık Kurumları Fiyat Tarifesi gereğince davacının hak edebileceği tedavi giderini hesaplatarak çıkacak sonuca göre bir karar vermektir.
Mahkemece bu maddi ve huküki olgular gözetilmeksizin eksik araştırma sonucunda yukarıda açıklanan doğrultuda inceleme yapılmadan hazırlanan bilirkişi raporu hükme esas alınarak sonuca gidilmiş olması usul ve yasaya aykırı olup bozma nedenidir.
O halde davalı Kurumun bu yönleri amaçlayan temyiz itirazları kabul edilmeli ve hüküm bozulmalıdır.
SONUÇ; Hükmün yukarıda açıklanan nedenlerle BOZULMASINA 1.10.2009 gününde oybirliğiyle karar verildi.