Yargıtay 21. Hukuk Dairesi E.2011/5888 K.2013/1592

Davacı, 4.300.00 TL tedavi giderinin 06/01/2009 ödeme talep tarihinden itibaren işleyecek yasal faiziyle birlikte Kurumdan tahsiline karar verilmesini istemiştir. Mahkeme ilamında belirtildiği şekilde, isteğin reddine karar vermiştir. Hükmün davacı vekili tarafından temyiz edilmesi üzerine temyiz isteğinin süresinde olduğu anlaşıldıktan ve Tetkik Hakimi ... tarafından düzenlenen raporla dosyadaki kağıtlar okunduktan sonra işin gereği düşünüldü ve aşağıdaki karar tesbit edildi.

KARAR

Davacı, 06/01/2009 tarihinde....Hastanesinde, gerçekleştirilen tedaviler sırasında kullanılan stentlerin bedeli olan 4.300,00 TL'nin tahsiline karar verilmesini istemiştir.

Mahkemece, bilirkişi raporuna göre ilaçlı stanti kullanmaya gerektirir durum olmadığından davanın reddine karar verilmiştir.

506 sayılı Yasa kapsamındaki sigortalılığı nedeniyle sağlık yardımlarından yararlanma hakkı çekişmesiz bulunan davacının,....Fakültesi Hastanesindeki tedavisinde, 06/01/2009 tarihinde, ilaçlı stentler kullanılmış olup; stentler sigortalı tarafından hastane dışından faturalı olarak temin edilmiştir.

Hayati önemi haiz olduğu gerekçesiyle, malzeme bedelinin tümünün karşılanması istemiyle açılan davanın yargılaması sürecinde düzenlenen ve karara dayanak alınan bilirkişi raporu, avukat, eczacı ve (dosya teslim tutanağındaki ifadeyle) tedavi giderleri hesabı doktorundan oluşan kurul tarafından düzenlenmiş ve... Odası tarafından bildirilen değerleri esas alarak, Kurum tarafından karşılanması mümkün miktar belirlenmiştir.

1479 sayılı Yasanın, sağlık sigortası yardımlarına ilişkin Ek 13. maddesi, tedavi süresince gerekli ilaç ve iyileştirme vasıtalarının sağlanması olanağına yer vermiştir. Ancak.

“Sağlık sigortası yardımlarının şekil ve şartları... diş hastalıkları tedavisi, gözlük, işitme cihazı, ortez, protez ve iyileştirme vasıtaları ve benzeri yardımların yapılması ile bunların cinsi, evsafı, miktarı, kullanma süresi ve Kurumca ödenecek bedel tespitine ilişkin esaslar yönetmelikle...” düzenleneceği de anılan Yasanın Ek 18. maddesinde yer almıştır.

Yasayla tanınan olanağın, yasal düzenlemeye dayalı olarak çıkarılan Yönetmelikle ortadan kaldırılması olanağı bulunmadığı gibi, ... Sigortası Yardımları Yönetmeliğinde bu yönde bir hüküm de yer almamıştır. 5510 sayılı Yasa ve Genel Sağlık Sigortası İşlemleri Yönetmeliği de aynı içeriğe sahip bulunmaktadır.

Davacının tedavisinde gerekli görülerek, tıbbi yetkililer tarafından reçetelendirilen tıbbi malzeme bedelinin davalı Kurum tarafından sağlanması konusundaki yasal yükümlülüğe karşın; malzemenin nitelik ve bedelinin belirlenmesi konusundaki yasal yetki de gözetilerek, tedavi gereklerini sağlama konusunda aynı sonucu doğurabilecek birden fazla malzeme türü arasından, insan yaşamının kutsallığı ve temel insan haklarından olan, sosyal güvenlik hakkının özüne dokunacak sınırlamalar getirilemeyeceği konusundaki ilkeler ışığında, Kurumun düzenleme yetkisinin olduğu ve eldeki davada da, bunun yargısal denetiminin olanaklı bulunduğunun kabulü zorunludur.

Davacının tedavisinde çıplak metal stent kullanılabilme olanağı varken, ilaç kaplı stent olarak nitelenen stent kullanılmış olduğu gözetildiğinde; tercih edilen stent türünün, hastanın sağlık durumu ve tedavi gerekleri yönünden çıplak metal stent yerine kullanımının zorunlu olup olmadığı; özellikle ilaç kaplı stent olarak adlandırılan malzeme kullanımının hayati önemiyle bu niteliğe sahip olmayan stentin tedavi gereklerine uygun olmadığının, bilimsel ölçütler kullanılarak açıkça ortaya konulması zorunluluğu vardır.

Mahkemece, davacının tedavisinde kullanılan stent türünün, yukarıda belirtilen açıklama ışığında zorunlu olup olmadığının tespiti amacıyla yapılacak bilirkişi incelemesi için oluşturulacak kurulda, kardiyoloji ve kalp cerrahisi alanında uzmanlara yer verilerek; anılan kuruldan alınacak raporda, çıplak metal stent yerine, reçetede belirtilen stent türünün kullanımının, hastanın sağlığına kavuşması yönünden, faydalı olma durumundan öteye, zorunlu olup olmadığı, reçetede belirtilen stent türünün kullanılmamasının yaratacağı sağlık riskleri, yargısal denetime elverir biçimde bilimsel gerekçeleriyle ortaya konulmalıdır.

2-Hastanın tedavisi için gerekli görülerek reçetelendirilen malzemenin, yukarıdaki bent kapsamındaki değerlendirme sonucunda zorunlu olduğunun belirlenmesi halinde; anılan malzeme bedelinin denetlenip, faturadaki haliyle ödenecek nitelikte olup olmadığının ve buna bağlı olarak Kurum tarafından karşılanabilir miktarının belirlenmesi gerekecektir.

5510 sayılı Yasanın 63. maddesinde yer alan “Kurum, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile (f) bendinde belirtilen sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usûl ve esaslarını Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkilidir. Kurum, bu amaçla komisyonlar kurabilir, ulusal ve uluslararası tüzel kişilerle işbirliği yapabilir.

Komisyonların çalışma usûl ve esasları Maliye Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığının görüşü alınarak Kurumca belirlenir.” düzenlemesi ile Genel Sağlık Sigortası İşlemleri Yönetmeliği'nin 22. maddesindeki, “Kurum, finansmanı sağlanan ortez, protez, tıbbî araç ve gereç, kişi kullanımına mahsus tıbbî cihaz, tıbbî sarf, iyileştirici nitelikteki tıbbî sarf malzemelerini ve bu malzemelerin temini, garanti süresi sonrası bakımı, onarılması ve yenilenmesi hizmetleri ile ödeme usul ve esasları Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkilidir.” hükmü gözetilerek;

kullanılan stent bedelinin Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından yukarıda sıralanan düzenlemeler çerçevesinde istenilen bedelin kurumca ödenmediği bilirkişi heyetince de salınımlı stantlerin kullanılmasının zorunlu olmadığı yönündeki rapora dayanılarak hüküm kurulduğu anlaşılmaktadır. Mahkemece alınan bilirkişi heyet raporuna itiraz edildiği halde Adli Tıp Kurumunda görüş alınmadan hüküm kurulduğu ortadadır.

Mahkemece, sıralanan maddi ve hukuki olgular ışığında inceleme yapılmaksızın, bilirkişi heyetinin raporundaki yetersiz inceleme içeren rapordaki görüşten hareketle Adli Tıp Kurumundan tedavi gerekleri bakımından çıplak metal yerine salınımlı stant kullanılmasının zorunlu olup olmadığı, hayati öneme haiz olup olmadığı tedavi gereklerine uygun olup olmadığı konularında görüş alınmaksızın karar verilmiş olması, usul ve yasaya aykırı olup, bozma nedenidir. O halde, davacının bu yönleri amaçlayan temyiz itirazları kabul edilmeli ve hüküm bozulmalıdır.