Yargıtay 21. Hukuk Dairesi E.2011/9015 K.2013/4849

Davacı, 34.949,98-TL tedavi giderinin 31/12/2008 tarihinden itibaren yasal faiziyle birlikte tahsiline karar verilmesini istemiştir. Mahkeme ilamında belirtildiği şekilde, isteğin reddine karar vermiştir. Hükmün davacı vekili tarafından temyiz edilmesi üzerine temyiz isteğinin süresinde olduğu anlaşıldıktan ve Tetkik Hakimi ... tarafından düzenlenen raporla dosyadaki kağıtlar okunduktan sonra işin gereği düşünüldü ve aşağıdaki karar tespit edildi.

KARAR

Dava, davacının yapmış olduğu tedavi giderine karşılık SGK tarafından ödenmeyen kısım olan 35.949,98 TL tedavi giderinden fazlaya ilişkin haklar saklı tutularak 1.000,00TL'nin 31/12/2008 tarihinden itibaren işleyecek yasal faiziyle davalı Kurumdan tahsili istemine ilişkindir. Mahkemece, davanın reddine karar verilmiştir.

Dosyadaki kayıt ve belgelerden, Emekli Sandığı'na tabi olan davacının 18/12/2008 tarihinde evde düşme nedeniyle acilen .....

Hastanesi yoğun bakım ünitesine kaldırılarak tedavisinie başlandığı, epikriz raporunda hastanın fizik muayenesinde şuur bulanık- kapalı gözler sağa deviye olduğunun tespit edildiği, 26/12/2008 tarihinde yoğun bakım ünitesinden çıkarılıp normal servise alındığı ve 02/01/2009 tarihinde ise hastaneden taburcu edildiği, tüm tedavi giderlerinin 42.327,95- TL olduğu, bu miktarı almak için SGK'na müracaat edildiği ancak Kurumun sadece 6.377,97 TL'lik kısmını ödediği,

04/10/2010 tarihli bilirkişi raporu ile ek raporda davacının rahatsızlığıyla ilgili durumunun aciliyet içerdiğini, yapılan tetkik ve tedavilerin tıbben uygun olduğunu ancak hayati tehlike ortadan kalktıktan sonra Kuruma bağlı bir sağlık kuruluşuna sevkine engel olacak bir durumun olup olmadığı konusunda herhangi bir doktor raporu bulunmadığı ve bu nedenle Kurumca yapılan ödemenin resmi tarife üzerinden olup ek ödemeye gerek olmadığının belirtildiği anlaşılmaktadır.

5510 sayılı Yasa’nın 63.maddesi uyarınca Genel Sağlık sigortalısının ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlıklı kalmaları,;hastalanmaları halinde sağlıklarını kazanmaları için sunulacak sağlık hizmetleri belirlemiş, 73.maddesi ile de acil haller dışında sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından kişilerce satın alınan sağlık hizmet bedellerinin Kurumca ödenmeyeceği, sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından acil hallerde alınan sağlık hizmeti bedelinin ise 72.madde gereği sözleşmeler ile sağlık hizmeti sunucuları için belirlenen bedellerin esas alınarak yararlananlara ödeneceği bildirilmiştir.

28.08.2008 tarihli Resmi Gazete'de yayınlanan Genel Sağlık Sigortası İşlemleri Yönetmeliği'nin sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından alınan sağlık hizmeti giderlerinin ödenmesi başlıklı 53.maddesinin 2.bendinde "Sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucuları genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilere acil hâllerde sundukları sağlık hizmetlerini, Kanunun 72 nci maddesi gereği sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları için belirlenen tutar esas alınarak kişilere fatura eder. Kurumca yapılacak inceleme sonrasında belirlenen tutarlar, fatura karşılığı kişilere ödenir. Sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucuları acil hâllerde, Kanunun 72 nci maddesi gereği belirlenen tutarlar dışında genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerden veya Kurumdan herhangi bir fark talep edemez."

5510 sayılı Yasa uyarınca çıkarılan 2008 yılı Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği'nin 5.maddesinde de, Sözleşmesi olmayan sağlık kurum veya kuruluşlarında acil tedavi bedellerinin ödenmesi yöntemi belirlenmiştir. Buna göre "(6) Sözleşmesiz sağlık kurum veya kuruluşları tarafından genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilere acil hallerde sundukları sağlık hizmetleri ile refakatçi giderleri, SUT eki “Tanıya Dayalı Ödeme Listesi” nde (EK–9) yer alması durumunda bu liste fiyatları, yer almıyorsa hizmet başına ödeme yöntemi esas alınarak kişilere fatura edilir. Kurumca yapılacak inceleme sonrasında belirlenen tutarlar, fatura karşılığı kişilere ödenir."

Somut olayda, davacının düşmesi nedeniyle durumunun acil olduğu 04/10/2010 tarihli bilirkişi raporu ile ek raporda ortaya konulmuştur. Ancak aynı raporda davacının tedavisinde kullanılan sağlık malzemeleri bedellerinin tarifeye uygun olup olmadığı tespit edilip belirlenmemiştir. Sadece Kurumun yaptığı ödemenin resmi tarifeye uygun olduğu belirtilmiştir. Dolayısıyla bilirkişi raporu bu yönüyle denetime elverişli olmayıp eksiktir. Ayrıca Kurumun kısmi ödeme yaptığı tedavi masraflarıyla ilgili sağlık malzemelerinin dökümü Kurumdan istenip dosyaya getirtilmemiştir. Bu nedenle davacının tedavisinde kullanılan sağlık malzemelerinin bedeli, sözleşmeli sağlık hizmet sunucuları için belirlenen bedellere göre hesaplama yapılmadan ... şekilde karar verilmesi hatalıdır.

Yapılacak iş, Kurumun kısmi ödeme yaptığı tedavi masraflarıyla ilgili sağlık malzemelerinin dökümü getirtilerek, dosyada dökümü bulunan ve davacının tedavisinde kullanılan sağlık malzemelerinin bedellerini, sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları için belirlenen bedellere göre, ayrıca tarifede olmayıpta, davacının tedavisinde kullanılması zorunlu sağlık malzemesi varsa bunlar içinde piyasa araştırması yaptırılıp, rayiç bedeli belirlenerek, bilirkişi heyetinden alınacak rapor ile hesaplama yaptırmak ve çıkan miktar kadar davanın kabulüne karar vermekten ibarettir

O halde davacı vekilinin bu yönleri amaçlayan temyiz itirazları kabul edilmeli ve hüküm bozulmalıdır.