Yargıtay 21. Hukuk Dairesi E.2012/14178 K.2013/19944

Davacılar, tedavi giderinin ödeme tarihinden itibaren yasal faiziyle birlikte tahsiline karar verilmesini istemiştir. Mahkeme ilamında belirtildiği şekilde, isteğin reddine karar vermiştir. Hükmün, davacılar vekili tarafından temyiz edilmesi üzerine temyiz isteğinin süresinde olduğu anlaşıldıktan ve Tetkik Hakimi ... tarafından düzenlenen raporla dosyadaki kağıtlar okunduktan sonra işin gereği düşünüldü ve aşağıdaki karar tesbit edildi.

KARAR

Dava, davacının tedavisinde kullanılan ilaç salınımlı stent bedelinin tahsili istemine ilişkindir. Mahkemece, davanın reddine karar verilmiştir. Karar, davacı muris mirasçılarının vekillerince temyiz edilmiştir.

Dosyadaki kayıt ve belgelerden, davacıya 13.10.2009 tarihinde Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi hastanesinde koroner anjiyografi sonucu bir adet ilaç salınımlı stent takıldığı, 15.10.2009 tarihli faturada ilaçlı stent bedelinin 4000 TL olduğunun belirtildiği, davacının stent bedelini 22.2.2010 tarihinde kurumdan talep ettiği,kurumca ilaçlı stentlere 25.5.2007 tarihli Sağlık Uygulama Tebliğinde yer verilmediği gerekçesi ile talebin kurumca reddedildiği,12.11.2011 tarihinde yargılama devam ederken davacının vefat ettiği, ...

Eğitim ve Araştırma Hastanesi Başhekim yardımcısı ve Kardiyoloji klinik şefi tarafından hazırlanan bilirkişi raporuna göre davacıların murislerine 13.10.2009 tarihinde Akdeniz Üniv.Tıp Fakültesi Kardiyoloji kliniğinde koroner atrofi uygulaması yapılarak hastaya 2.5x18mm çapında takılan ilaç kaplı stentin şuanki verilere uygun bir işlem olduğunun ve normal stentlerin daralma ihtimali %15-%20 iken ilaç kaplı stentlerin daralma ihtimalinin ise %5 civarında bulunduğunun,stendin daralması ise beraberinde tekrar işlem yapılması ve kardiyak olay geçirme riskini arttırdığının belirtildiği anlaşılmaktadır.

Davacı, tedavisinin gerçekleştirildiği dönem itibariyle, genel sağlık sigortası yönünden 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununa tabi olup; 5510 sayılı Yasanın “Finansmanı Sağlanan Sağlık Hizmetleri ve Süresi” başlıklı 63. maddesinin (f) bendi, “Yukarıdaki bentler gereğince sağlanacak sağlık hizmetleriyle ilgili teşhis ve tedavileri için gerekli olabilecek kan ve kan ürünleri, kemik iliği, aşı, ilaç, ortez, protez, tıbbî araç ve gereç, kişi kullanımına mahsus tıbbî cihaz, tıbbî sarf, iyileştirici nitelikteki tıbbî sarf malzemelerinin sağlanması, takılması, garanti süresi sonrası bakımı, onarılması ve yenilenmesi hizmetleri.

Kurum, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile, (f) bendinde belirtilen sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usûl ve esaslarını Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkilidir. Kurum, bu amaçla komisyonlar kurabilir, ulusal ve uluslararası tüzel kişilerle işbirliği yapabilir.

Komisyonların çalışma usûl ve esasları Maliye Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığının görüşü alınarak Kurumca belirlenir.” düzenlemesini içermektedir. Yine, 25.03.2010 tarih ve 27532 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinin, Tıbbi Malzeme Temin Esasları 7.1. maddesinin 18. fıkrasında ilaçlı stent bedellerinin Kurumca ödenmeyeceği belirtilmiş ise de.

Danıştay Onuncu Dairesi’nin 16.06.2010 tarih ve 2010/6009 sayılı kararı ile tebliğin anılan maddesinde ... “ilaçlı stent bedelleri Kurumca ödenmez” kuralının yürütmesinin durdurulmasına, 06.02.2012 gün ve 2012/392 sayılı kararı ile de iptaline karar verilmiştir.

Kurum, 06.08.2010 tarih ve 27664 sayılı Resmi Gazetede yayınlanarak, 05.07.2010 tarihinden itibaren yürürlüğe giren değişiklikle, tebliğin 20. maddesi ile yukarıda belirtilen SUT’un 7.1 numaralı maddesinin 18. fıkrasında yer alan “ve ilaçlı stent bedelleri” ibaresini metinden çıkarmış, tebliğin 21. maddesi ile de, SUT’a 7.3.25. madde olarak eklenen düzenleme ile, belli şartların varlığı halinde ilaçlı stent bedelinin karşılanacağı belirtilmiştir.

Buna göre, “Referans damar çapı 3.0 mm altında ve 15 mm uzunluğunda olan olgularda (her iki koşulu bir arada sağlaması şartıyla) veya rekürrent (stent restenozu tespit edilmiş olup balon anjiyoplasti uygulanmış ancak tekrar restenoz gelişmiş) insegment stent restenozu olan olgularda, bir hastada en fazla 3 (üç) adet ilaçlı stent bedelinin Kurumca karşılanacağı” düzenlemesine yer verilmiştir.

Damar tıkanıklığı olan hastalarda, cerrahi müdahale yoluyla tedaviden önceki aşamada, damarlar balon vs. yöntemi ile açılarak, yeniden daralmanın önlenmesi için damara stent yerleştirilerek tedavinin yapıldığı anlaşılmaktadır. Kurum, açılan damara stent yerleştirilmesi yoluyla tedavi yöntemini uyuşmazlık konusu yapmamaktadır. Uyuşmazlık, finansmanı sağlanacak stentin, rayiç değeri daha düşük olan çıplak stent mi, yoksa değeri daha yüksek olan ilaç salınımlı stent mi olması gerektiği noktasında toplanmaktadır.

Ulusal ve uluslararası bilimsel makalelerin bir kısmında, yine kardiyoloji alanındaki bir kısım uzman görüşlerinde, takılan stentin, vücut tarafından yara olarak algılanması nedeniyle, stent takılan damarın aynı yerden yeniden tıkanabildiği, bunu engellemek için pek çok yöntemin uygulandığı, şu ana kadar bulunan en başarılı yöntemin, bu hücrelerin oluşumunu engelleyen ve yavaşlatan ilaçların bu bölgeye doğrudan uygulanması sağlanan ilaç salınımlı stentlerin kullanılması olduğu, bu durumun, stent takıldıktan itibaren ilk 1 yıl içinde, yeniden daralma riskini %60’a varan oranda azaltarak,

tekrarlanacak müdahalelerin önlenmesi yoluyla tedaviyi kolaylaştırıp, yeniden müdahale olasılığını azalttığı için yaşam kalitesini artırdığı, böylece, cerrahi müdahale edilerek tedavi olasılığının da azaldığı belirtilmekte; bir kısmı tarafından ise, kısa vadedeki bu avantajın, uzun vadede etkili olmadığı ve stentler arasında bir farkın kalmadığı belirtilmektedir.

Kurum, daha önceki düzenlemelerde, ilaç salınımlı stentin tedavide etkinliğinin kesin olarak ortaya konulmadığından bahisle, finansmanının sağlanmayacağını belirtmekte iken, Sağlık Uygulama Tebliğinde sonradan yapılan değişiklik ile, yukarıdaki bentlerde yazılan şartların varlığı halinde, ilaç salınımlı stentin tedavi için tıbben gerekli olabileceğini esas alarak, Sağlık Hizmetlerini Fiyatlandırma Komisyonu tarafından belirlenen bedeli ödemeye başlamıştır.

Her ne kadar, ilaç salınımlı stentlerin veya başka bir tedavi şeklinin, hastaların tedavisinde tıbben gerekli olduğu hususu, bilim dünyası tarafından, kesin kanaat oluşturacak şekilde ortaya konulamamış ise de; bir kısım uzman görüşleri ile yayınlanan bir kısım bilimsel makalelerde, bu tür hastaların tedavisinde ilaç salınımlı stentin, çıplak stente oranla, en azından kısa vade için daha etkili olduğunun belirtildiği.

Kurum’un da bu görüşlere itibar ederek, SUT'da belirtilen şartların varlığı halinde, ilaç salınımlı stent kullanılmasının hastalar için tıbben gerekli olduğunun esas alındığı; kısa süre içinde müdahale gereken bir halde bulunan hastadan, hangi özellikte ve sayıdaki stentin kendi tedavisi için daha uygun olduğu hususunun doğru bir şekilde değerlendirilmesi kendisinden beklenemeyecek olup, hekiminin yaptığı tercihi kabul edeceği.

Yine, insan yaşamının kutsallığı ve temel insan haklarından olan, yaşama ve sosyal güvenlik hakkının özüne dokunacak sınırlamalar getirilemeyeceği yönündeki ilkeler göz önüne alındığında; ilaç salınımlı stentle sınırlı olarak, uyuşmazlığın, hekimin tercihine üstünlük tanınarak giderilip, tedavide kullanılması durumunda, ilaç salınımlı stentin, hasta açısından tıbben gerekli olduğu esas alınarak sonuca gidilmemesi hatalı olmuştur.

Mahkemece, talep ve dava edilen ilaçlı stent bedelinin piyasa rayiçlerine uygun olup olmadığı araştırılarak sonuca göre bir karar vermek gerekirken ... şekilde karar verilmiş olması, usul ve yasaya aykırı olup, bozma nedenidir. O halde, davacılar vekilinin bu yönleri amaçlayan temyiz itirazları kabul edilmeli ve hüküm bozulmalıdır.