Yargıtay 21. Hukuk Dairesi E.2012/22354 K.2014/355

Davacı, davalı Kurum tarafından ödenmeyen tedavi giderinin faiziyle tahsiline karar verilmesini istemiştir. Mahkeme ilamında belirtildiği şekilde, isteğin reddine karar vermiştir. Hükmün, davacı vekili tarafından temyiz edilmesi üzerine temyiz isteğinin süresinde olduğu anlaşıldıktan ve Tetkik Hakimi ..... tarafından düzenlenen raporla dosyadaki kağıtlar okunduktan sonra işin gereği düşünüldü ve aşağıdaki karar tespit edildi.

KARAR

Dava, tedavide kullanılan ilaç salınımlı stent bedelinin tahsili istemine ilişkindir. Mahkemece, davanın reddine karar verilmiştir.

Dosya içeriğinden.

Ankara Üniversitesi İbni Sina Hastanesinin 17/06/2009 tarihli Koroner Arteriografi ve PTCA raporunda, 17/06/2009 tarihinde müracaat eden davacıya muayenesi sonucunda koroner arter hastalığı tanısı konulduğuNUN, RCA akut marjin sonrası % 80 darlık izlendiğiNİN, akut marjin sonrası darlığa direkt stent implante edildiğinin belirtildiği, 17/06/2009 tarihli faturaya göre davacıya takılan 1 adet BMKT-2714 BioMatrix 2,75x14 mm stent bedelinin 4.640,10 TL +371,21 TL % 8 KDV olmak üzere toplam 5.011,31 TL olduğu,

davacı ilaçlı stent bedelinin ödenmesi için 12/03/2010 tarihinde Kuruma başvurduğu ve Kurum tarafından verilen 31/03/2010 tarihli cevapta SGK Başkanlığı Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü Fiyatlandırma Daire Başkanlığının 24/12/2008 tarih ve 061249 sayılı yazısına istanaden ilaçlı stent bedeli ödenmediğinden yapılacak bir işlem bulunmadığının bildirildiği, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Prof. Dr. S..

A... tarafından hazırlanan bilirkişi raporunda davacıya koroner girişim yapılmasının ve stent uygulamasının doğru olduğunun, ilaç salınımlı stent yerleştirilmesinin hayati öneme haiz olmadığının, bu malzemenin uygulanmasının mutlak zorunlu olmadığının, davacıya takılan ilaçlı stent boyutlarının SUT'taki düzenlemeye uygun olmadığının bildirildiği anlaşılmaktadır.

Her ne kadar, ilaç salınımlı stentlerin veya başka bir tedavi şeklinin, hastaların tedavisinde tıbben gerekli olduğu hususu, bilim dünyası tarafından, kesin kanaat oluşturacak şekilde ortaya konulamamış ise de; bir kısım uzman görüşleri ile yayınlanan bir kısım bilimsel makalelerde, bu tür hastaların tedavisinde ilaç salınımlı stentin, çıplak stente oranla, en azından kısa vade için daha etkili olduğunun belirtildiği.

Kurum’un da bu görüşlere itibar ederek, SUT'da belirtilen şartların varlığı halinde, ilaç salınımlı stent kullanılmasının hastalar için tıbben gerekli olduğunun esas alındığı; kısa süre içinde müdahale gereken bir halde bulunan hastadan, hangi özellikte ve sayıdaki stentin kendi tedavisi için daha uygun olduğu hususunun doğru bir şekilde değerlendirilmesi kendisinden beklenemeyecek olup, hekiminin yaptığı tercihi kabul edeceği.

Yine, insan yaşamının kutsallığı ve temel insan haklarından olan, yaşama ve sosyal güvenlik hakkının özüne dokunacak sınırlamalar getirilemeyeceği yönündeki ilkeler göz önüne alındığında; ilaç salınımlı stentle sınırlı olarak, uyuşmazlığın, hekimin tercihine üstünlük tanınarak giderilip, tedavide kullanılması durumunda, ilaç salınımlı stentin, hasta açısından tıbben gerekli olduğu esas alınarak sonuca gidilmesi gerekirken yazılı gerekçelerle davanın reddi şeklinde hüküm kurulmuş olması isabetli değildir.

Hastanın tedavisinde kullanılan malzeme bedelinin denetlenip, faturadaki haliyle ödenecek nitelikte olup olmadığının ve buna bağlı olarak Kurum tarafından karşılanabilir miktarının rayiç fiyat esas alınarak belirlenmesi gerekir.

Yapılacak iş. 5510 sayılı Yasanın 63. maddesinin ikinci fıkrasında yer alan “Kurum, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile, (f) bendinde belirtilen sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usûl ve esaslarını Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkilidir. Kurum, bu amaçla komisyonlar kurabilir, ulusal ve uluslararası tüzel kişilerle işbirliği yapabilir.

Komisyonların çalışma usûl ve esasları Maliye Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığının görüşü alınarak Kurumca belirlenir.” düzenlemesi ile Genel Sağlık Sigortası İşlemleri Yönetmeliği'nin 22. maddesindeki, “Kurum, finansmanı sağlanan ortez, protez, tıbbî araç ve gereç, kişi kullanımına mahsus tıbbî cihaz, tıbbî sarf, iyileştirici nitelikteki tıbbî sarf malzemelerini ve bu malzemelerin temini, garanti süresi sonrası bakımı, onarılması ve yenilenmesi hizmetleri ile, ödeme usul ve esasları Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkilidir.” hükmü gözetilerek;

kullanılan stent bedelinin Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından yukarıda sıralanan düzenlemeler çerçevesinde belirlenmesinin sağlanması, fiyat tespitinin makul süre içerisinde Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından gerçekleştirilmemesi halinde ise; tedavinin yapıldığı yıl belirtilmek suretiyle, Sağlık Bakanlığı Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu vb. kuruluşlardan sorulup, davaya konu sağlık malzemesine ilişkin ihalelerde teklif edilen fiyat ortalaması esas alınarak rayiç fiyat belirlenmeli;

ödemeye esas fiyatın bu şekilde belirlemenin mümkün olmaması durumunda, konu hakkında teknik ve mali bilgiye sahip bilirkişiden, piyasa değerleri ve ilgili kuruluşların görüşü ışığında fiyat tespitine ilişkin rapor alınarak vb. tüm araştırmalar yapılmak suretiyle belirlenip; fatura miktarını aşmayacak şekilde belirlenen rayiç bedelden, sigortalıdan alınacak katılım payı düşüldükten sonra, kalan kısmının tahsiline karar vermekten ibarettir.

Mahkemece bu maddi ve hukuki olgular gözetilmeksizin ilaçlı stent kullanımının tedavi gereklerine uygun olmakla birlikte kullanımının zorunlu olmadığı ve hayati öneme haiz olmadığı gerekçesi ile davanın reddine karar verilmesi usul ve yasaya aykırı olup bozma nedenidir. O halde, davacının bu yönleri amaçlayan temyiz itirazları kabul edilmeli ve hüküm bozulmalıdır.