Yargıtay 21. Hukuk Dairesi E.2012/2646 K.2013/9003

Davacı, fazlaya dair haklarını saklı tutarak 10.000.00 TL'nın Kurumun temerrüde düştükten sonra kısmi ödemeyi kabul ettiği 09/01/2009 tarihinden itibaren işleyecek yasal faiziyle birlikte tahsiline karar verilmesini istemiştir. Mahkeme ilamında belirtildiği şekilde, isteğin kısmen kabulüne karar vermiştir. Hükmün, davalı vekili tarafından temyiz edilmesi üzerine temyiz isteğinin süresinde olduğu anlaşıldıktan ve Tetkik Hakimi ... tarafından düzenlenen raporla dosyadaki kağıtlar okunduktan sonra işin gereği düşünüldü ve aşağıdaki karar tesbit edildi.

KARAR

1-Dosyadaki yazılara, toplanan delillere, hükmün dayandığı gerektirici nedenlere göre davalı Kurumun aşağıdaki bendin kapsamı dışındaki diğer temyiz itirazlarının reddine, 2-Dava, davacı şirketin, iş kazası sonucu yaralanan sigortalı Yener ... için yapmış olduğu ve Kurum tarafından ödenmeyen kısım olan 50.147,67 TL tedavi giderinden fazlaya ilişkin haklar saklı tutularak 10.000,00TL'nin 09/01/2009 tarihinden itibaren işleyecek yasal faiziyle davalı Kurumdan tahsili istemine ilişkindir. Mahkemece, davanın kısmen kabulü ile, 8.062,30 TL'nin 09/01/2009 tarihinden itibaren yasal faiziyle birlikte davacıya ödenmesine karar verilmiştir.

Dosyadaki kayıt ve belgelerden, sigortalı Yener ...'ın 16/07/2008 tarihinde davacı şirkete ait işyerinde iş kazasında yaralanması sonucu ... ... ...

Hastanesine kaldırılarak tedavi altına alındığı, 16/07/2008-26/07/2008 tarihleri arası ilgili hastanede tedavi gördüğü, yapılan tedaviye ilişkin masraf dökümünün dosyaya sunulduğu, hastane tarafından toplam 52.606,57 TL tedavi masrafı çıkarıldığı, Kurum tarafından 2.459,24 TL'lik kısmının ödendiği, kalan tutarın ödenmediği, bilirkişi incelemesinde (tazminat davası) işveren olan davacı şirketin % 80, kazazede sigortalının ise % 20 kusurlu olduğunun belirtildiği, sigortalının sağ kol fraktürü, sağ humerus fraktürü, radyol sinüs felci ve sol kandil kırığı nedenleriyle % 9,3 oranında malül kaldığının saptandığı,

hukukçu bilirkişi tarafından düzenlenen raporda, toplam tedavi gideri olan 52.606,57 TL'nin kazazedenin kusuru oranında Kurumun sorumlu olduğunu, bu nedenle tedavi masrafının % 20' si olan 10.521,30 TL' den Kurumun ödediği 2.459,24 TL'lik kısmı mahsup ederek kalan 8.062,30 TL'nin Kurum tarafından ödenmesi gerektiği kanaatini belirttiği, mahkemeninde bu miktara hükmettiği anlaşılmaktadır.

5510 sayılı Yasa’nın 63.maddesi uyarınca Genel Sağlık sigortalısının ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlıklı kalmaları,;hastalanmaları halinde sağlıklarını kazanmaları için sunulacak sağlık hizmetleri belirlemiş, 73.maddesi ile de acil haller dışında sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından kişilerce satın alınan sağlık hizmet bedellerinin Kurumca ödenmeyeceği, sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından acil hallerde alınan sağlık hizmeti bedelinin ise 72.madde gereği sözleşmeler ile sağlık hizmeti sunucuları için belirlenen bedellerin esas alınarak yararlananlara ödeneceği bildirilmiştir.

28.08.2008 tarihli Resmi Gazete'de yayınlanan Genel Sağlık Sigortası İşlemleri Yönetmeliği'nin sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından alınan sağlık hizmeti giderlerinin ödenmesi başlıklı 53.maddesinin 2.bendinde "Sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucuları genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilere acil hâllerde sundukları sağlık hizmetlerini, Kanunun 72 nci maddesi gereği sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları için belirlenen tutar esas alınarak kişilere fatura eder. Kurumca yapılacak inceleme sonrasında belirlenen tutarlar, fatura karşılığı kişilere ödenir. Sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucuları acil hâllerde, Kanunun 72 nci maddesi gereği belirlenen tutarlar dışında genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerden veya Kurumdan herhangi bir fark talep edemez."

5510 sayılı Yasa uyarınca çıkarılan 2008 yılı Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği'nin 5.maddesinde de, Sözleşmesi olmayan sağlık kurum veya kuruluşlarında acil tedavi bedellerinin ödenmesi yöntemi belirlenmiştir. Buna göre "(6) Sözleşmesiz sağlık kurum veya kuruluşları tarafından genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilere acil hallerde sundukları sağlık hizmetleri ile refakatçi giderleri, SUT eki “Tanıya Dayalı Ödeme Listesi” nde (EK–9) yer alması durumunda bu liste fiyatları, yer almıyorsa hizmet başına ödeme yöntemi esas alınarak kişilere fatura edilir. Kurumca yapılacak inceleme sonrasında belirlenen tutarlar, fatura karşılığı kişilere ödenir."

Somut olayda, sigortalı kazazedenin iş kazası sonucu yaralanması nedeniyle durumunun acil olduğu ortadadır. Ancak bilirkişi raporunda davacının tedavisinde kullanılan sağlık malzemeleri bedellerinin tarifeye uygun olup olmadığı tespit edilip belirlenmemiştir. Dolayısıyla bilirkişi raporu eksik olup, denetime elverişli değildir. Ayrıca Kurumun kısmi ödeme yaptığı tedavi masraflarıyla ilgili sağlık malzemelerinin dökümü Kurumdan istenip dosyaya getirtilmemiştir. Bu nedenle davacının tedavisinde kullanılan sağlık malzemelerinin bedeli, sözleşmeli sağlık hizmet sunucuları için belirlenen bedellere göre hesaplama yapılmadan yazılı şekilde karar verilmesi hatalıdır.

Yapılacak iş, Kurumun kısmi ödeme yaptığı tedavi masraflarıyla ilgili sağlık malzemelerinin dökümü getirtilerek, dosyada dökümü bulunan ve davacının tedavisinde kullanılan sağlık malzemelerinin bedellerini, sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları için belirlenen bedellere göre, ayrıca tarifede olmayıpta, davacının tedavisinde kullanılması zorunlu sağlık malzemesi varsa bunlar içinde piyasa araştırması yaptırılıp, rayiç bedeli belirlenerek, içinde doktor bilirkişininde bulunduğu heyetten alınacak rapor ile hesaplama yaptırmak ve çıkan miktar kadar davanın kabulüne karar vermekten ibarettir

O halde davalı Kurumun vekilinin bu yönleri amaçlayan temyiz itirazları kabul edilmeli ve hüküm bozulmalıdır.