Yargıtay 21. Hukuk Dairesi E.2014/18786 K.2014/28131

Davacı, davalı kurum tarafından ödenmeyen tedavi giderlerinden 1.000 TL'nin fazlaya ilişkin hakları saklı kalmak koşuluyla faiziyle tahsiline karar verilmesini istemiştir. Mahkeme ilamında belirtildiği şekilde, isteğin reddine karar vermiştir. Hükmün davacı vekili tarafından temyiz edilmesi üzerine temyiz isteğinin süresinde olduğu anlaşıldıktan ve Tetkik Hakimi tarafından düzenlenen raporla dosyadaki kağıtlar okunduktan sonra işin gereği düşünüldü ve aşağıdaki karar tespit edildi.

KARAR

Dava, davacının tedavisinde kullanılan ilaç salınımlı stent bedelinin tahsili istemine ilişkindir.

Mahkemece, davanın reddine karar verilmiştir.

Dosyadaki kayıt ve belgelerden, 01.03.2001 tarihinden itibaren 1479 sayılı Kanun kapsamında yaşlılık aylığı alan davacıya 30.07.2008 tarihinde Ankara Güven Hastanesi’nde, Koroner arter hastalığı dolayısıyla 2 adet ilaç salınımlı stent takıldığı, 30.07.2008 tarihli faturada stent bedelinin 8.940,91 TL olduğu, Kurum tarafından ödeme yapılmadığı anlaşılmaktadır.

Damar tıkanıklığı olan hastalarda, cerrahi müdahale yoluyla tedaviden önceki aşamada, damarlar balon vs. yöntemi ile açılarak, yeniden daralmanın önlenmesi için damara stent yerleştirilerek tedavinin yapıldığı anlaşılmaktadır.

Davacının kalp rahatsızlığı nedeniyle hastanece yapılan tedavisinde ilaçlı stent kullanıldığı ve bu malzemenin ortez niteliğinde olduğu uyuşmazlık konusu değildir. Uyuşmazlık, davacının bu tedavi giderini Kurum'dan isteyip isteyemeyeceği noktasındadır.

Stendin takıldığı tarihte yürürlükte olan, 506 Sayılı Yasa'nın 34/son maddesi. “Kurum, sigortalının iyileşmesine yarıyacak, yahut iş göremezliğini az çok gidermesi için gerekli görülecek protez araç ve gereçlerini, yukarıda yazılı sağlık yardımları süreleri ile bağlı olmaksızın sağlamak, onarmak ve tesbit edilen süre ve şartlarla yenilemekle yükümlüdür.” şeklindedir.

Görüldüğü gibi; protez araç ve gereçlerin temini konusunda yasa iki şart öngörmüş ve bunu “sigortalının iyileşmesine yarayacak” olma veya “iş göremezliği az çok giderecek” olma ifadeleri ile belirtmiştir. Aynı hüküm Yasanın Ek 32. maddesinde de yer almaktadır.

Söz konusu hükümlerle, sigortalının iyileşmesine yada iş göremezlik derecesine olumlu yönde katkısı olmayacak, hayati önemi haiz olmayan veya kişinin hayatını idame ettirmesi için zorunlu olmayan, protez, araç ve gereçlerin Kurum'ca karşılanmasının mümkün olmadığı ifade edilmekle, yapılacak sağlık yardımlarının kapsamı ve amacı bu şekilde belirlenmiş olmaktadır.

01.10.2008 tarihinde yürürlüğe giren 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun “Finansmanı Sağlanan Sağlık Hizmetleri ve Süresi" başlıklı 63. maddesi, “Genel sağlık sigortalısının ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlıklı kalmalarını; hastalanmaları halinde sağlıklarını kazanmalarını; iş kazası ile meslek hastalığı, hastalık ve analık sonucu tıbben gerekli görülen sağlık hizmetlerinin karşılanmasını, iş göremezlik hallerinin ortadan kaldırılmasını veya azaltılmasını temin etmek amacıyla Kurumca finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerini saymış olup, bu maddenin f bendi.

“Yukarıdaki bentler gereğince sağlanacak sağlık hizmetleriyle ilgili teşhis ve tedavileri için gerekli olabilecek kan ve kan ürünleri, kemik iliği, aşı, ilaç, ortez, protez, tıbbî araç ve gereç, kişi kullanımına mahsus tıbbî cihaz, tıbbî sarf, iyileştirici nitelikteki tıbbî sarf malzemelerinin sağlanması, takılması, garanti süresi sonrası bakımı, onarılması ve yenilenmesi hizmetleri.” şeklindedir.

5510 sayılı Kanunun 63. maddesinin 6518 sayılı Kanun ile değişik 2. fıkrası; “Kurum, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile, (f) bendinde belirtilen sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usûl ve esaslarını Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkilidir. Kurum, bu amaçla komisyonlar kurabilir, ulusal ve uluslararası tüzel kişilerle işbirliği yapabilir. Komisyonların çalışma usûl ve esasları Maliye Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığının görüşü alınarak Kurumca belirlenir.” düzenlemesini içermektedir.

Bu düzenlemeye dayanan Kurum tarafından çıkarılan ve 25.03.2010 tarih ve 27532 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinin, Tıbbi Malzeme Temin Esasları 7.1. maddesinin 18. fıkrasında ilaçlı stent bedellerinin Kurumca ödenmeyeceği belirtilmiş ise de.

Danıştay Onuncu Dairesi’nin 16.06.2010 tarih ve 2010/6009 sayılı kararı ile tebliğin anılan maddesinde yazılı “ilaçlı stent bedelleri Kurumca ödenmez” kuralının yürütmesinin durdurulmasına, 06.02.2012 gün ve 2012/392 sayılı kararı ile de iptaline karar verilmiştir.

Kurum, 06.08.2010 tarih ve 27664 sayılı Resmi Gazetede yayınlanarak, 05.07.2010 tarihinden itibaren yürürlüğe giren değişiklikle, tebliğin 20. maddesi ile yukarıda belirtilen SUT’un 7.1 numaralı maddesinin 18. fıkrasında yer alan “ve ilaçlı stent bedelleri” ibaresini metinden çıkarmış, tebliğin 21. maddesi ile de, SUT’a 7.3.25. madde olarak eklenen düzenleme ile, belli şartların varlığı halinde ilaçlı stent bedelinin karşılanacağı belirtilmiştir.

Buna göre, “Referans damar çapı 3.0 mm altında ve 15 mm uzunluğunda olan olgularda (her iki koşulu bir arada sağlaması şartıyla) veya rekürrent (stent restenozu tespit edilmiş olup balon anjiyoplasti uygulanmış ancak tekrar restenoz gelişmiş) insegment stent restenozu olan olgularda, bir hastada en fazla 3 (üç) adet ilaçlı stent bedelinin Kurumca karşılanacağı” düzenlemesine yer verilmiştir.

Somut olayda. Mahkemece 27.10.2010 tarihinde, davanın kabulü ile. 6.942,99 TL'nin yasal faizi ile birlikte davalıdan tahsiline karar verilmiştir. Karar davalı vekili tarafından temyiz edilmiştir.

Dairemiz tarafından 11.06.2012 tarih, 2010/13661 E. – 2012/10627 K. sayılı ilam ile; “ilaçlı stentlerin, “hastanın iyileşmesine yarayacak olma" veya “iş göremezliği az çok giderecek olma” konusunda tıp dünyasında olumlu veya olumsuz bir görüş birliğinin henüz oluşmadığı, bazı avantajları olduğu gibi bazı dezavantajlarının da olduğu, her hastada aynı sonucu doğurmadığı, bazı özel durumlarda faydalarının olabileceği, davacının tüm tedavi evraklarının, tedavi gördüğü sağlık kuruluşlarından getirtilerek Adli Tıp Kurumunun ilgili ihtisas dairesine gönderilmesi ve Adli Tıp İhtisas Kurulunca; davacının durumunun saptanması,

(buna göre ilaçlı stentlerin, hastanın iyileşmesine yarayacak veya iş göremezliğini az çok giderecek nitelikte olup olmadığının tespit ettirilmesi,) rapora itiraz olması halinde Adli Tıp Genel Kurulundan rapor alınması ve sonucuna göre karar verilmesinden ibarettir.” denilerek hüküm bozulmuştur. Mahkemece bozma ilamına uyulmuş ve bozma doğrultusunda işlem yapılarak Adli Tıp 2. İhtisas Kurulundan rapor alınmıştır.

Adli Tıp 2. İhtisas Kurulu, 13.09.2014 tarih, 6846 sayılı raporunda.

“İşlemin tıbbi boyutu değerlendirildiğinde; koroner arter hastalarına uygulanan ilaçlı stentlerin tıkanma oranının, çıplak stentlere göre daha düşük olduğu, stentlerde gelişebilecek tıkanmanın ise hastayı bir veya bir kaç kez daha invaziv girişimlere maruz kalacak ya da bypass cerrahisine gereksinim duyacak hale getireceği tıbben bilindiğinden, hekime düşen görevin, hastaya mevcut tedavi seçeneklerini sunmak ve seçilecek tedavi yönteminden hastaya maksimum oranda fayda sağlamak olduğu, dolayısıyla hekimin bu anjiografik bulgulara göre hastaya çıplak stent önermek zorunda olmadığı,

ilaçlı stent de önerebileceği, ilaçlı stendin bu hasta için zorunlu olmadığının veya hayati tehlike riskini azaltmadığının tıbben kesin olarak söylenemeyeceği gibi çıplak stendin de bu hasta için yetersiz olduğunun veya hayati tehlike riskini artıracağının da tıbben kesin olarak söylenemeyeceği, işlemin mali boyutundaki değerlendirmelerin, ise o tarihte yürürlükte bulunan Sosyal Güvenlik Kurumunun Sağlık Uygulana Tebliği ve Tebliğde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğ'lerine göre yapılması gerektiği, 06.08.2010 tarih,

27664 sayılı Resmi Gazete’de yayınlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulana Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğ'in yürürlüğe girdiği tarihten öncesinde ilaçlı stentlerin kurumca ödemesi yapılmazken, tebliğ yürürlüğe girdikten sonra ödemesi yapılacak ilaçlı stent uygulaması endikasyonlarına göre bu kişinin, 15.07.2008 tarihinde yapılan anjiografisinde saptanan bulgulara göre ilaçlı stent uygulaması yapılabilecek hasta grubunda olmadığı” belirtilmiştir.

Aslında, Adli Tıp 2. İhtisas Kurulu belirtilen raporunda yaptığı açıklamalarla, ilaçlı stentin hekim tarafından önerilmesi halinde zorunlu olduğunu kabul etmektedir. Ancak davacının durumunu değerlendirirken, stendin takıldığı tarihten sonra çıkarılan 06.08.2010 tarih, 27664 sayılı Resmi Gazete’de yayınlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğ uyarınca değerlendirme yapmış ve buna göre ödeme yapılmayacağını belirtmiştir.

Öte yandan, ulusal ve uluslararası bilimsel makalelerin bir kısmında, yine kardiyoloji alanındaki bir kısım uzman görüşlerinde, takılan stentin, vücut tarafından yara olarak algılanması nedeniyle, stent takılan damarın aynı yerden yeniden tıkanabildiği, bunu engellemek için pek çok yöntemin uygulandığı, şu ana kadar bulunan en başarılı yöntemin, bu hücrelerin oluşumunu engelleyen ve yavaşlatan ilaçların bu bölgeye doğrudan uygulanması sağlanan ilaç salınımlı stentlerin kullanılması olduğu, bu durumun, stent takıldıktan itibaren ilk 1 yıl içinde, yeniden daralma riskini % 60’a varan oranda azaltarak,

tekrarlanacak müdahalelerin önlenmesi yoluyla tedaviyi kolaylaştırıp, yeniden müdahale olasılığını azalttığı için yaşam kalitesini artırdığı, böylece, cerrahi müdahale edilerek tedavi olasılığının da azaldığı belirtilmekte; bir kısmı tarafından ise, kısa vadedeki bu avantajın, uzun vadede etkili olmadığı ve stentler arasında bir farkın kalmadığı belirtilmektedir.

Kurum, daha önceki düzenlemelerde, ilaç salınımlı stentin tedavide etkinliğinin kesin olarak ortaya konulmadığından bahisle, finansmanının sağlanmayacağını belirtmekte iken, Sağlık Uygulama Tebliğinde sonradan yapılan değişiklik ile, yukarıdaki bentlerde yazılan şartların varlığı halinde, ilaç salınımlı stentin tedavi için tıbben gerekli olabileceğini esas alarak, Sağlık Hizmetlerini Fiyatlandırma Komisyonu tarafından belirlenen bedeli ödemeye başlamıştır.

Buna göre, ilaç salınımlı stentlerin veya başka bir tedavi şeklinin, hastaların tedavisinde tıbben gerekli olduğu hususu, bilim dünyası tarafından, kesin kanaat oluşturacak şekilde ortaya konulamamış ise de; bir kısım uzman görüşleri ile yayınlanan bir kısım bilimsel makalelerde, bu tür hastaların tedavisinde ilaç salınımlı stentin, çıplak stente oranla, en azından kısa vade için daha etkili olduğunun belirtilmesi.

Kurum’un da bazı hallerde ilaç salınımlı stent kullanılmasının hastalar için tıbben gerekli olduğunu kabul etmesi; kısa süre içinde müdahale gereken bir halde bulunan hastadan, hangi özellikte ve sayıdaki stentin kendi tedavisi için daha uygun olduğu hususunun doğru bir şekilde değerlendirilmesi kendisinden beklenemeyecek olup, hekiminin yaptığı tercihi kabul edeceği; yine, insan yaşamının kutsallığı ve temel insan haklarından olan, yaşama ve sosyal güvenlik hakkının özüne dokunacak sınırlamalar getirilemeyeceği yönündeki ilkeler göz önüne alındığında; ilaç salınımlı stentle sınırlı olarak,

uyuşmazlığın, hekimin tercihine üstünlük tanınarak giderilip, tedavide kullanılması durumunda, ilaç salınımlı stentin, hasta açısından tıbben gerekli olduğu esas alınarak sonuca gidilmemesi hatalı olmuştur.

Mahkemece yapılacak iş, tedaviyi yapan hekimin uygun görmesi nedeniyle ilaçlı stentlerin zorunlu olduğunun kabulü ile, Sağlık Bakanlığı Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu v.b. kuruluşlardan sorulup davaya konu sağlık malzemesine ilişkin ihalelerde teklif edilen fiyat ortalaması alınarak rayiç fiyat belirlenmeli, ödemeye esas fiyatın bu şekilde belirlenmesinin mümkün olmaması halinde, konu hakkında teknik ve mali bilgiye sahip bilirkişiden piyasa değerleri ve ilgili kuruluşların görüşü ışığında fiyat tespitine ilişkin rapor alınmalı, tüm araştırmalar yapılmak suretiyle rayiç bedelden sigortalının katılım payı düşüldükten sonra kalan kısmın, Sosyal Güvenlik Kurumunun temerrüde düştüğü tarih itibariyle yasal faiziyle tahsiline karar verilmesinden ibarettir.

O halde, davacı vekilinin bu yönleri amaçlayan temyiz itirazları kabul edilmeli ve hüküm bozulmalıdır.