Yargıtay 21. Hukuk Dairesi E.2015/14541 K.2015/19302

Davacı, Kurum tarafından ödenmeyen tedavi giderinin, fazlaya ilişkin hakları saklı kalmak koşuluyla 10.000.00.TL. kısmi ödemenin yapıldığı tarihten itibaren faiziyle tahsiline karar verilmesini istemiştir.

Mahkeme ilamında belirtildiği şekilde, isteğin reddine karar vermiştir.

Hükmün, davacı vekili tarafından temyiz edilmesi üzerine temyiz isteğinin süresinde olduğu anlaşıldıktan ve Tetkik Hakimi tarafından düzenlenen raporla dosyadaki kağıtlar okunduktan sonra işin gereği düşünüldü ve aşağıdaki karar tesbit edildi.

1-Dosyadaki yazılara, toplanan delillere, hükmün dayandığı gerektirici nedenlere göre davacının aşağıdaki bendin kapsamı dışındaki diğer temyiz itirazlarının reddine,

2-Dava, davacı şirketin, iş kazası sonucu yaralanan sigortalı Y... için yapmış olduğu ve Kurum tarafından ödenmeyen kısım olan 50.147,67 TL tedavi giderinden fazlaya ilişkin haklar saklı tutularak 10.000,00TL'nin 09/01/2009 tarihinden itibaren işleyecek yasal faiziyle davalı Kurumdan tahsili istemine ilişkindir.

Dairemizin, 06/05/2013 tarih ve 2012/2646 E. 2013/9003 K. Sayılı bozma ilamı üzerine, mahkemece, davanın reddine karar verilmiştir.

Dosyadaki kayıt ve belgelerden, sigortalı Y.. T....16/07/2008 tarihinde davacı şirkete ait işyerinde iş kazasında yaralanması sonucu V... K.... Vakfı Amerikan Hastanesine kaldırılarak tedavi altına alındığı, 16/07/2008-26/07/2008 tarihleri arası ilgili hastanede tedavi gördüğü, yapılan tedaviye ilişkin masraf dökümünün dosyaya sunulduğu, hastane tarafından toplam 52.606,57 TL tedavi masrafı çıkarıldığı, Kurum tarafından 2.459,24 TL'lik kısmının ödendiği, kalan tutarın ödenmediği, bozma sonrası yaptırılan bilirkişi incelemesinde sigortalının sağ kol fraktürü ve sağ humerus fraktürü nedeniyle ödenen meblağın SUT'a uygun olduğu dolayısıyla davacı şirketin alacağı bulunmadığı kanaatinin belirtildiği, mahkeme tarafındanda bilirkişi raporu dikkate alınarak sonuca gidildiği anlaşılmaktadır.

5510 sayılı Yasa’nın 63.maddesi uyarınca Genel Sağlık sigortalısının ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlıklı kalmaları,;hastalanmaları halinde sağlıklarını kazanmaları için sunulacak sağlık hizmetleri belirlemiş, 73.maddesi ile de acil haller dışında sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından kişilerce satın alınan sağlık hizmet bedellerinin Kurumca ödenmeyeceği, sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından acil hallerde alınan sağlık hizmeti bedelinin ise 72.madde gereği sözleşmeler ile sağlık hizmeti sunucuları için belirlenen bedellerin esas alınarak yararlananlara ödeneceği bildirilmiştir.

28.08.2008 tarihli Resmi Gazete'de yayınlanan Genel Sağlık Sigortası İşlemleri Yönetmeliği'nin sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından alınan sağlık hizmeti giderlerinin ödenmesi başlıklı 53.maddesinin 2.bendinde "Sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucuları genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilere acil hâllerde sundukları sağlık hizmetlerini, Kanunun 72 nci maddesi gereği sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları için belirlenen tutar esas alınarak kişilere fatura eder. Kurumca yapılacak inceleme sonrasında belirlenen tutarlar, fatura karşılığı kişilere ödenir. Sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucuları acil hâllerde, Kanunun 72 nci maddesi gereği belirlenen tutarlar dışında genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerden veya Kurumdan herhangi bir fark talep edemez."

5510 sayılı Yasa uyarınca çıkarılan 2008 yılı Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği'nin 5.maddesinde de, Sözleşmesi olmayan sağlık kurum veya kuruluşlarında acil tedavi bedellerinin ödenmesi yöntemi belirlenmiştir. Buna göre "(6) Sözleşmesiz sağlık kurum veya kuruluşları tarafından genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilere acil hallerde sundukları sağlık hizmetleri ile refakatçi giderleri, SUT eki “Tanıya Dayalı Ödeme Listesi” nde (EK–9) yer alması durumunda bu liste fiyatları, yer almıyorsa hizmet başına ödeme yöntemi esas alınarak kişilere fatura edilir. Kurumca yapılacak inceleme sonrasında belirlenen tutarlar, fatura karşılığı kişilere ödenir."

Somut olayda, sigortalı kazazedenin iş kazası sonucu yaralanması nedeniyle durumunun acil olduğu ortadadır. Ancak faturada dökümü bulunan ve sigortalının tedavisinde uygulunan sağlık hizmetleri bedellerinin tarifeye uygun olup olmadığı tek tek tespit edilip belirlenmemiştir. Dolayısıyla bilirkişi raporu bu yönüyle eksik olup, denetime elverişli değildir. Bu açıklamalar ışığında davacının tedavisinde kullanılan sağlık harcamalarının bedeli, sözleşmeli sağlık hizmet sunucuları için belirlenen bedellerle karşılaştırılıp hesaplama yapılmadan yazılı şekilde karar verilmesi hatalıdır.

Yapılacak iş, sigortalı kazazedenin yaralanması nedeniyle uygulanan ve yaklaşık 25 sayfadan oluşan fatura dökümündeki sağlık hizmeti bedellerini tek tek sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları için belirlenen bedellerle karşılaştırılarak, ayrıca tarifede olmayıpta, davacının tedavisinde kullanılması zorunlu sağlık hizmeti varsa bunlar içinde piyasa araştırması yaptırılıp, rayiç bedeli belirlenerek, içinde doktor bilirkişininde bulunduğu heyetten alınacak rapor ile hesaplama yaptırmak ve çıkan miktar kadar davanın kabulüne karar vermekten ibarettir

O halde davacının vekilinin bu yönleri amaçlayan temyiz itirazları kabul edilmeli ve hüküm bozulmalıdır.