Yargıtay 21. Hukuk Dairesi E.2015/8250 K.2015/15016

Davacı, davalı Kurum tarafından ödenmeyen tedavi giderinin yasal faiziyle tahsiline karar verilmesini istemiştir.

Mahkeme ilamında belirtildiği şekilde, isteğin kısmen kabulüne karar vermiştir.

Hükmün, taraf vekillerince temyiz edilmesi ve davacı vekili tarafından duruşmalı olarak talep edilmesi üzerine temyiz isteğinin süresinde olduğu anlaşıldıktan ve Tetkik Hakimi ... tarafından düzenlenen raporla dosyadaki kağıtlar okunduktan ve temyiz konusu hükme ilişkin dava, Hukuk Usulü Muhakemeleri Kanununun 438. maddesinde sayılı ve sınırlı olarak gösterilen hallerden hiçbirine uymadığından Yargıtay incelemesinin duruşmalı olarak yapılmasına ilişkin isteğin reddine karar verildikten sonra işin gereği düşünüldü ve aşağıdaki karar tesbit edildi.

KARAR

Dava, davacının yapmış olduğu tedavi giderinin davalı Kurum'dan tahsili istemine ilişkindir.

Mahkemece, davanın kısmen kabulü ile “toplam 4.952,82 TL tedavi giderinin Kurum'a ilk başvuru tarihi olan 10/02/2011 tarihinden itibaren işleyecek yasal faizi ile birlikte davalıdan alınarak davacıya verilmesine, fazlaya ilişkin talebin reddine” dair hüküm kurulmuştur.

Davacı sigortalının oğlu, tedavisinin gerçekleştirildiği dönem itibariyle, genel sağlık sigortası yönünden 5510 sayılı .. ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu'na tabi olup; 5510 sayılı Yasa’nın 63.maddesi uyarınca Genel Sağlık sigortalısının ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlıklı kalmalarını, hastalanmaları halinde sağlıklarını kazanmalarını için sunulacak sağlık hizmetleri belirlemiş,73.maddesi ile de acil haller dışında sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından kişilerce satın alınan sağlık hizmet bedellerinin Kurumca ödenmeyeceği, sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından acil hallerde alınan sağlık hizmeti bedelinin ise 72.madde gereği sözleşmeler ile sağlık hizmeti sunucuları için belirlenen bedellerin esas alınarak yararlananlara ödeneceği bildirilmiştir.

28.08.2008 tarihli Resmi Gazete'de yayınlanan .. Sigortası İşlemleri Yönetmeliği'nin 42.maddesinde acil haller "ani gelişen hastalık, kaza, yaralanma ve benzeri durumlarda olayın meydana gelmesini takip eden ilk 24 saat içinde tıbbi müdahale gerektiren durumlar ile ivedilikle tıbbi müdahale yapılmadığı veya başka bir sağlık kuruluşuna nakli halinde hayatın ve/veya sağlık bütünlüğünün kaybedilme riskinin doğacağı kabul edilen durumlardır. Bu nedenle sağlanan sağlık hizmetleri acil sağlık hizmeti olarak kabul edilir." şeklinde açıklandıktan sonra, Sağlık hizmetleri ile yol gideri, gündelik ve refakatçi giderlerinin Kurumca ödenecek tutarlarının belirlenmesi durumu 48.maddede düzenlenmiştir: "Kanunun 63 üncü maddesi gereği Kurumca tespit edilen finansmanı sağlanacak sağlık

- hizmetlerinin ve yol gideri, gündelik ve refakatçi giderlerinin Kurumca ödenecek tutarları; sağlık hizmetinin sunulduğu il ve basamak, sağlık hizmetlerinin maliyeti, Devletin doğrudan veya dolaylı olarak sağlamış olduğu sübvansiyonlar, sağlık hizmetinin niteliği itibarıyla hayati öneme sahip olup olmaması, kanıta dayalı tıp uygulamaları, teşhis ve tedavi maliyetini esas alan maliyet-etkililik ölçütleri ve genel sağlık sigortası bütçesi dikkate alınmak suretiyle, her sınıf için tek tek veya gruplandırılarak..

Fiyatlandırma Komisyonu tarafından belirlenir." Sağlık hizmetlerinin sağlanma yöntemi ise Yönetmeliğin 49.maddesinde belirlenmiştir:"(1) Kurum, Kanunun 63 üncü maddesi hükümlerince finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerini, yurt içi ve yurt dışı sağlık hizmeti sunucuları ile sözleşme yapmak ve/veya Kanun ve bu Yönetmelik hükümlerine uygun olarak genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucusundan satın aldıkları sağlık hizmetleri giderlerini ödemek suretiyle sağlar.

(2) Kurum, birinci fıkrada belirtilen yöntemler dışında, kamu idarelerince verilecek sağlık hizmetlerini götürü bedel üzerinden hizmet alım sözleşmesiyle de sağlamaya yetkilidir.

Kamu idaresi sağlık hizmeti sunucuları, sözleşmede belirtilen götürü bedel karşılığında genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilere sözleşme kapsamında verilmesi gereken her türlü sağlık hizmetini sunmakla yükümlüdür ve sözleşmede belirtilen götürü bedel dışında Kurumdan veya genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerden ilave ücret alınabilecek hizmetler ve katılım payları dışında ayrıca bir bedel talep edemez.

Götürü bedel üzerinden hizmet alım sözleşmesiyle temin edilen hizmetler için Kuruma ayrıca fatura ve dayanağı belge gönderilmez." Sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularından sağlık hizmeti alımına ilişkin 50.maddesi ise " Sözleşmeli sağlık hizmeti sunucusu tarafından genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilere verilen ve Kurumca finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin bedeli, ..Fiyatlandırma Komisyonu tarafından belirlenen tutar üzerinden sözleşmeli sağlık hizmeti sunucusuna ödenir." şeklindedir.

Yönetmeliğin Sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından alınan sağlık hizmeti giderlerinin ödenmesi başlıklı 53.maddesinin 2.bendinde "Sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucuları genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilere acil hâllerde sundukları sağlık hizmetlerini, Kanunun 72 nci maddesi gereği sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları için belirlenen tutar esas alınarak kişilere fatura eder.

Kurumca yapılacak inceleme sonrasında belirlenen tutarlar, fatura karşılığı kişilere ödenir. Sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucuları acil hâllerde, Kanunun 72 nci maddesi gereği belirlenen tutarlar dışında genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerden veya Kurumdan herhangi bir fark talep edemez."

5510 sayılı Yasa uyarınca çıkarılan çıkarılan 2008 yılı .. Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği'nin 5.maddesinde de Sözleşmesi olmayan sağlık kurum veya kuruluşlarında acil tedavi bedellerinin ödenmesi yöntemi belirlenmiştir. Buna göre "(6) Sözleşmesiz sağlık kurum veya kuruluşları tarafından genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilere acil hallerde sundukları sağlık hizmetleri ile refakatçi giderleri, ..Ödeme Listesi” nde (EK–9) yer alması durumunda bu liste fiyatları, yer almıyorsa hizmet başına ödeme yöntemi esas alınarak kişilere fatura edilir. Kurumca yapılacak inceleme sonrasında belirlenen tutarlar, fatura karşılığı kişilere ödenir."

“Anayasa'da sosyal bir hak olarak düzenlenen sağlık hakkı, toplumun ve bireylerin sağlık açısından güvenliğinin sağlanmasını ifade eder. Bu niteliğinden ötürü sağlık hakkı, günümüzde sosyal devlet ilkesinin bir unsuru olarak kabul edilmektedir. Sosyal devlet, bütün vatandaşlarını hastalıklar dahil çeşitli risklere karşı korumak ve bu amaç için gerekli düzenlemeleri yapmakla yükümlüdür. ..hizmetinin yerine getirilmesinde, bu hizmetin özelliği ve insan yaşamının önemi nedeniyle, hizmetin kalitesi ön planda yer alır.

Bu nedenle, salt sağlık harcamalarında tasarruf sağlamak, sağlık kurum ve kuruluşlarına yapılan ödemeler noktasında ortaya çıkan denetim noksanlığını gidermek amacıyla yapılan düzenlemelerin, sağlık hizmetinin tıp biliminin öngördüğü biçimde yerine getirilmesini engelleyecek nitelikte olmaması gerekir. Diğer yandan hastalıkların geçmişte olduğu gibi, günümüzde de bireyleri ve toplumları tehdit eden risklerin en önemlilerinden

- biri olduğu dikkate alındığında, sağlık hakkının kullanılmasına engel teşkil edecek düzenlemelerin hukuka uygun olduğundan söz etmek mümkün değildir.

Sosyal Güvenlik Kurumu'nun, yukarıda sözü edilen 506 sayılı Sosyal Sigortalar Kanunu, 1479 sayılı. ve Diğer Bağımsız Çalışanlar .. Kurumu Kanunu ve 5434 sayılı..

Kanunu kapsamında bulunan sigortalıların ve hak sahiplerinin, hastalık halinde, sağlık kurum ve kuruluşlarında hekime muayene olması, hekimin göstereceği lüzum üzerine teşhis için gereken klinik ve laboratuvar tetkiklerini yaptırması, yatarak tedavi olması, tedavi süresince gerekli ilaç ve iyileştirme vasıtalarının sağlanması ve sağlık yardımının sigortalı ve hak sahibinin iyileşmesine kadar devam etmesi karşılığında, kurumun sağlık hizmeti satın aldığı sağlık kurum ve kuruluşlarınca hesaplanan bedeli ödemek ve sözü edilen sağlık hizmetlerini hak sahiplerine sağlamakla yükümlü olduğu hususunda bir duraksama bulunmamaktadır”.

(Danıştay 10.Hukuk Dairesi, 05.10.2010 tarih ve 2007/7391 Esas ve 2010/7354 Karar no lu ilamı )

Dosyadaki kayıt ve belgelerden davacı sigortalının oğlu ...'ın geçirmiş olduğu kaza neticesi acil olarak.. Devlet Hastanesine götürüldüğü, buradaki tedavisinden sonra mikro cerrahi bölümünün olmaması nedeniyle 19/01/2011 tarihinde ..

Ambulansıyla...)Hastanesine sevk edildiği, davacı sigortalının oğlunun 09.01.2011-17/01/2011 tarihleri arası sağlık kuruluşunda yatarak tedavi gördüğü, sağlık kurulunun düzenlemiş olduğu epikrizdeki ameliyat notu ve Sosyal Güvenlik Kurumu 2010 .Uygulama Tebliği (.. ekindeki EK /9 (paket fiyat ) listesindeki kodları ile birlikte belirtilen operasyonların yapıldığı, 07/02/2011 tarihinde tedavi gideri olarak toplam 20.500,00 TL nin fatura edildiği, davacının tedavi giderinin Kurum tarafından karşılanması için 10/02/2011 tarihinde Kurum'a başvurduğu,

Kurum'un yapılan başvuruyu tedavinin aciliyet gerektirmemesi nedeniyle reddettiği, yargılama esnasında Kurum tarafından Sağlık Uygulama Tebliğine göre aynı seansta yapılmış olan operasyonlarda ödenmesi gereken yüzdelik oranları ile birlikte operasyonların sözleşmeli sağlık tesislerinde yapılması durumunda ödenecek.. fiyatlarının Mahkemeye bildirildiği, alınan bilirkişi heyet raporlarının dosyaya sunulduğu,

hükme esas alınan 05/04/2013 tarihli bilirkişi heyeti raporu ile “ 2011.. listesi esas alınmak suretiyle davacıya ödenmesi gereken miktarın KDV ile birlikte 4585,95 tl olarak hesaplandığı”nın belirtildiği,... ilindeki devlet ve üniversite hastanelerinde benzer tedavinin uygulanması halinde tedavi maliyetinin ne olacağının bildirilmesine ilişkin Dairemizin 28/10/2014 tarihli geri çevirme ilamı neticesi devlet ve üniversite hastanelerine ait cevabî yazıların dosyaya sunulduğu anlaşılmaktadır.

Somut olayda, Mahkemece davacı sigortalının oğlunun geçirmiş olduğu kaza neticesi mikro cerrahi bölümünün olmaması nedeniyle acilden sevk ile özel sağlık kuruluşuna nakledildiği anlaşılmakla tedavi giderlerinin Kurum tarafından ödenmesi gerektiğine dair verilen karar yerinde ise de tedavi giderinin miktarına ilişkin olarak; fatura tarihi itibariyle 01/04/2010 tarihi itibariyle yürürlüğe giren 25/03/2010 tarih ve 27532 mükerrer sayılı.. 'un “yatarak tedavilerde ödeme” başlıklı 4.2.2. maddesi gereği..

Ek-9 eki listesinde yer alan harcamalar için öngörülen fiyatlandırmanın, listede yer almayan harcamalar için (Kurum'un yasa ile belirlenen sağlık hizmetlerini ve süresini yönetmelik veya tebliğ ile sınırlaması mümkün bulunmadığından) ise fatuta bedelini aşmamak kaydıyla piyasa rayiç bedeli esas alınarak fiyatlandırmanının belirlenmesi gerektiği gözetilmeksizin hazırlanan bilirkişi raporunun hüküm kurmaya elverişsiz olduğu anlaşılmaktadır.

Yapılacak iş; 2010 yılı Sağlık Uygulama Tebliği hükümlerine göre Kurum'un davacıya ödemesi gereken tedavi giderini dosyada dökümü bulunan ve davacının tedavisinde kullanılan sağlık malzemelerinin bedellerini, sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları için belirlenen bedellere göre, ayrıca tarifede olmayıp da davacının tedavisinde kullanılması zorunlu sağlık malzemesi varsa bunlar içinde piyasa araştırması yaptırılıp, rayiç bedeli belirlenerek, içinde doktor bilirkişinin de bulunduğu heyetten alınacak rapor ile hesaplama yaptırmak ve çıkan miktar kadar davanın kabulüne karar vermekten ibarettir.

Mahkemece bu maddi ve hukuki olgular gözetilmeksizin yazılı şekilde hüküm kurulması hatalı olmuştur.

O halde davalı ve davacı taraf vekillerinin bu yönleri amaçlayan temyiz itirazları kabul edilmeli ve hüküm bozulmalıdır.