Yargıtay 3. Hukuk Dairesi E.2020/1322 K.2020/2800

Taraflar arasında görülen tespit davasının mahkemece yapılan yargılaması sonucunda, davanın reddine yönelik olarak verilen hükmün, süresi içinde davacı vekili tarafından temyiz edilmesi üzerine; temyiz dilekçesinin kabulüne karar verildikten sonra, dosya içerisindeki bütün kağıtlar okunup gereği düşünüldü:

YARGITAY KARARI

Davacı; davacı şirket bünyesinde faaliyet gösteren Özel ...

Tıp Merkezi ile davalı kurum arasında Özel Sağlık Hizmeti Sunucularından Sağlık Hizmeti Satın Alım Sözleşmesinin düzenlendiğini, sözleşme kapsamında davalı kurum sigortalısı vatandaşlara sağlık hizmeti sunulduğunu, yine sosyal güvencesi olmayan vatandaşların da bu hizmetten faydalandırılmasına yönelik talimat verildiğini; davalı kuruma kesilen 01/11/2013 ila 30/11/2013 tarihleri arası dönemi kapsayan 222.932,24 TL bedelli faturanın 184.138,08 TL'sinin davacı şirketin hakedişlerinden kesileceğinin bildirildiğini, kesinti gerekçesi olarak,

faturaya konu sunulan sağlık hizmetinin acil sağlık hizmeti kapsamında olmadığının belirtildiğini, davalı kuruma sunulan belgeler incelendiğinde vakaların tamamının " acil " olduğunu ileri sürerek; davalı tarafından yapılan 184.138,08 TL'lik kesintinin haksız olduğunun tespitine karar verilmesini talep ve dava etmiştir.

Davalı; davacı tarafından sunulan hizmetin acil sağlık hizmeti tanımına uymadığını, acil hizmet kapsamında olmayan sağlık hizmetlerine yönelik kesilen fatura bedelleri için davalı kurumca ödeme yapılmadığını, davalının sözleşmeye aykırı davrandığını, protokol hükümleri gereği davacıya borç tahakkuk ettirildiğini savunarak; davanın reddini istemiştir.

Mahkemece; yargılama sırasında alınan bilirkişi raporu doğrultusunda; davacı tıp merkezi tarafından 01/11/2013 - 30/11/2013 tarihleri arası acil serviste ayakta tedavi edilen 10383 hastanın yeşil alan muayenesi olarak kabul edilip faturalandırılması gerekirken, " acil servis hastası " olarak davalı kuruma fatura edildiğinden bahisle, sağlık uygulama tebliğinin 2.3.1 maddesi gerekçe gösterilerek davaya konu kesintinin yapıldığı, yapılan kesinti tutarının yasal mevzuata uygun olduğu gerekçesiyle, davanın reddine karar verilmiş; hüküm, süresi içinde davacı vekili tarafından temyiz edilmiştir.

Dava; davalı kurum tarafından davacı özel hastanenin hakedişlerinden yapılan kesintilerin haksız yapıldığının tespiti istemine ilişkindir.

Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği'nin " Acil sağlık hizmetleri " başlığı altında düzenlenen 2.3. maddesinin 1. fıkrasında ; " Acil sağlık hizmeti vermekle yükümlü sağlık hizmeti sunucuları acil servis hizmetlerini Sağlık Bakanlığı düzenlemeleri ile konuya ilişkin Başbakanlık tarafından yayımlanan Başbakanlık genelgeleri ve Kurum mevzuatı doğrultusunda yürüteceklerdir.

Acil servise müracaat eden ve muayeneleri sonucunda acil olmadığı tespit edilen kişilerin tedavi giderleri, SUT eki EK-2/B Listesinde 520.021 kodlu “Yeşil alan muayenesi” adı altında yer alan işlem bedeli üzerinden Kurumca karşılanır. Muayene sonucunda acil olduğu tespit edilenler için ise SUT’un 2.2.1.B-2 maddesinin birinci ve ikinci fıkralarındaki ilgili hükümler uygulanır.

Ancak sağlık hizmeti sunucularınca acil servislerde verilen ve Kuruma acil sağlık hizmeti olarak faturalandırılan hizmetlerin Kurumun inceleme birimlerince yeşil alan muayenesi olarak değerlendirilmesi halinde verilen sağlık hizmetlerinin bedelleri karşılanmaz. " şeklinde düzenleme yapılmıştır.

Somut olayda; davacı hastane tarafından davalı kurum sigortalısı hastalara " acil sağlık hizmeti " olarak verildiği belirtilen ve davalıya fatura edilen 222.932,24 TL bedelli faturadan, sunulan hizmetin bir kısmının " acil hal " kapsamında olmadığından bahisle davalı tarafça 184.138,08 TL tutarında davacının hakedişlerinden kesinti yapılacağının bildirildiği anlaşılmış olup ; mahkemece hükme esas alınan bilirkişi raporunda ise, davacı tarafından 01/11/2013 - 30/11/2013 tarihleri arası 10383 hastanın ayakta acil grubunda tedavi edildiği, hasta sayısının fazlalığının dikkat çekici olduğu,

bakılan hasta sayısına göre doktor sayısının yetersiz olduğu, bu sebeple 10383 hastanın " yeşil alan muayenesi " olarak kabul edilip fatura edilmesi gerektiği, davalı kurum tarafından örnekleme yöntemi ile yapılan kesinti tutarının yasal mevzuata uygun olduğu belirtilmiştir.

Bilirkişi raporu incelendiğinde, her bir hasta bazında inceleme yapılmamış, hastanın şikayeti, konulan teşhis ile uygulanan tedavinin mahiyeti , bütün bu hususların Sağlık Uygulama Tebliğinde tanımlanan acil hal ya da yeşil alan kapsamında olup olmadığı somut verilerle değerlendirilmeksizin raporun hazırlandığı anlaşılmaktadır. Rapor, bu haliyle hüküm kurmaya ve denetime elverişli değildir.

Hal böyle olunca, mahkemece; yukarıda açıklanan maddi ve hukuki olgular çerçevesinde, davaya konu edilen fatura bedeline esas hizmetlerin acil hal kapsamında olup olmadığını tıbbi açıdan değerlendirecek nitelikte konusunda uzman doktor bilirkişi ile kesinti miktarının tespiti açısından emekli Sayıştay Denetçisinin de yer aldığı yeni bir bilirkişi heyeti oluşturularak, dosyanın bilirkişi heyetine tevdi ile, davacı tarafından acil hal kapsamında davalı kurum sigortalılarına sunulduğu belirtilen hizmetlerin, her bir hasta bazında , hastalara ilişkin muayene özeti incelenerek,

başvuru, teşhis ve uygulanan tedavinin Sağlık Uygulama Tebliğinde tanımlanan acil hal ya da yeşil alan kapsamında olup olmadığının tespiti açısından, Yargıtay ve taraf denetimine elverişli rapor alınmak suretiyle, hasıl olacak sonuca göre bir karar verilmesi gerekirken, eksik inceleme ve araştırma ile yetersiz bilirkişi raporu benimsenerek, yazılı şekilde hüküm tesisi doğru görülmemiş, bozmayı gerektirmiştir.