Yargıtay 3. Hukuk Dairesi E.2020/823 K.2020/3247

Taraflar arasında görülen tespit davasının mahkemece yapılan yargılaması sonucunda, davanın reddine yönelik olarak verilen hükmün, süresi içinde davacı vekili tarafından temyiz edilmesi üzerine; temyiz dilekçesinin kabulüne karar verildikten sonra, dosya içerisindeki bütün kağıtlar okunup gereği düşünüldü:

YARGITAY KARARI

Davacı; davacı şirket bünyesinde faaliyet gösteren ...

Tıp Merkezi ile davalı kurum arasında Özel Sağlık Hizmeti Sunucularından Sağlık Hizmeti Satın Alım Sözleşmesinin düzenlendiğini, sözleşme kapsamında davalı kurum sigortalısı vatandaşlara sağlık hizmeti sunulduğunu, yine sosyal güvencesi olmayan vatandaşların da bu hizmetten faydalandırılmasına yönelik talimat verildiğini; davalı kuruma acil sağlık hizmetlerine yönelik kesilen 01/03/2014 ile 30/03/2014 tarihleri arası Mart 2014 dönemini kapsayan 125.952,42 TL bedelli faturanın 119.615,77 TL'sinin.

01/06/2014 ile 30/06/2014 tarihleri arası Haziran 2014 dönemini kapsayan 130.523,92 TL bedelli faturanın 104.681,64 TL'sinin.

01/07/2014 ile 31/07/2014 tarihleri arası Temmuz 2014 dönemini kapsayan 106.519,78 TL bedelli faturanın 88.754,52 TL'sinin davacı şirketin hakedişlerinden kesileceğinin bildirildiğini, kesinti gerekçesi olarak, faturalara konu sunulan sağlık hizmetinin acil sağlık hizmeti kapsamında olmadığının belirtildiğini, davalı kuruma sunulan belgeler incelendiğinde vakaların tamamının " acil " olduğunu ileri sürerek; davalı kurum tarafından yapılacak olan kesintilerin haksız olduğunun tespitine karar verilmesini talep ve dava etmiştir.

Davalı; davacı tarafından sunulan hizmetin acil sağlık hizmeti tanımına uymadığını, acil hizmet kapsamında olmayan sağlık hizmetlerine yönelik kesilen fatura bedelleri için davalı kurumca ödeme yapılmadığını, davacının sözleşmeye aykırı davrandığını, mevzuata uygun olarak davacıya borç tahakkuk ettirildiğini savunarak; davanın reddini istemiştir.

Mahkemece; yargılama sırasında alınan bilirkişi kök ve ek raporu doğrultusunda, davacı tıp merkezi tarafından muayene edilen hastaların tamamının öksürük, ateş, ağrı, halsizlik, mide bulantısı gibi şikayetlerde bulundukları, hastaların tamamına medikal tedavi uygulandığı, haziran ayında 6071 hastanın yatırılarak ilaç tedavisi uygulanıp, davalı kuruma fatura edildiği, hastanenin fiziksel yapısı dikkate alındığında bu kadar hastaya medikal tedavi uygulanmasının mümkün olmadığı, hastaların hiçbirinin acil hasta olmadığı , tamamının yeşil alan hastası olduğu , bu sebeple davaya konu yapılan kesinti tutarının yasal mevzuata uygun olduğu gerekçesiyle, davanın reddine karar verilmiş; hüküm, süresi içinde davacı vekili tarafından temyiz edilmiştir.

Dava; davalı kurum tarafından davacı özel hastanenin hakedişlerinden yapılan kesintilerin haksız yapıldığının tespiti istemine ilişkindir.

Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği'nin "Acil sağlık hizmetleri" başlığı altında düzenlenen 2.3. maddesinin 1. fıkrasında. "Acil sağlık hizmeti vermekle yükümlü sağlık hizmeti sunucuları acil servis hizmetlerini Sağlık Bakanlığı düzenlemeleri ile konuya ilişkin Başbakanlık tarafından yayımlanan Başbakanlık genelgeleri ve Kurum mevzuatı doğrultusunda yürüteceklerdir.

Acil servise müracaat eden ve muayeneleri sonucunda acil olmadığı tespit edilen kişilerin tedavi giderleri, SUT eki EK-2/B Listesinde 520.021 kodlu “Yeşil alan muayenesi” adı altında yer alan işlem bedeli üzerinden Kurumca karşılanır. Muayene sonucunda acil olduğu tespit edilenler için ise SUT’un 2.2.1.B-2 maddesinin birinci ve ikinci fıkralarındaki ilgili hükümler uygulanır.

Ancak sağlık hizmeti sunucularınca acil servislerde verilen ve Kuruma acil sağlık hizmeti olarak faturalandırılan hizmetlerin Kurumun inceleme birimlerince yeşil alan muayenesi olarak değerlendirilmesi halinde verilen sağlık hizmetlerinin bedelleri karşılanmaz. " şeklinde düzenleme yapılmıştır.

Somut olayda; davacı hastane tarafından davalı kurum sigortalısı hastalara " acil sağlık hizmeti " olarak verildiği belirtilen ve davalıya fatura edilen bedelden, sunulan hizmetin bir kısmının "acil hal" kapsamında olmadığından bahisle davalı tarafça davacının hakedişlerinden kesinti yapılacağının bildirildiği anlaşılmış olup ;

mahkemece hükme esas alınan bilirkişi raporunda ise, kesinti yapılan hastaların epikriz raporlarının, medikal tedavi uygulandığı belirtilen ilaçlara ait belgelerin dosyaya sunulmadığından bahisle, hasta bazında değerlendirme yapılamayacağı, muayenesi yapılan tüm hastaların huzursuzluk, öksürük, balgam, ateş, ağrı, halsizlik , baş ağrısı, mide bulantısı, bel ağrısı şikayetlerde bulundukları, Haziran ayında 6071 hastanın yatırılarak ilaçlı medikal tedavilerinin yapılıp kuruma fatura edildiği, 3 adet gözlem yatağı olan hastanenin bu kadar hastaya tedavi uygulamasının mümkün olmadığı,

bu sebeple hastaların " yeşil alan muayenesi " olarak kabul edilip fatura edilmesi gerektiği, dolayısıyla davalı kurum tarafından yapılan kesinti tutarının yasal mevzuata uygun olduğu belirtilmiştir.

Hastalara ait epikriz raporları dosyada mevcut olup, buna rağmen bilirkişi raporunda her bir hasta bazında inceleme yapılmamış, hastanın şikayeti, konulan teşhis ile uygulanan tedavinin mahiyeti , bütün bu hususların Sağlık Uygulama Tebliğinde tanımlanan acil hal ya da yeşil alan kapsamında olup olmadığı somut verilerle değerlendirilmeksizin raporun hazırlandığı anlaşılmıştır. Rapor, bu haliyle hüküm kurmaya ve denetime elverişli değildir.

Hal böyle olunca, mahkemece; yukarıda açıklanan maddi ve hukuki olgular çerçevesinde, davaya konu edilen fatura bedellerine esas hizmetlerin acil hal kapsamında olup olmadığını tıbbi açıdan değerlendirecek nitelikte konusunda uzman doktor bilirkişi ile kesinti miktarının tespiti açısından emekli Sayıştay Denetçisinin de yer aldığı yeni bir bilirkişi heyeti oluşturularak, dosyanın bilirkişi heyetine tevdi ile, davacı tarafından acil hal kapsamında davalı kurum sigortalılarına sunulduğu belirtilen hizmetlerin, her bir hasta bazında, hastalara ilişkin muayene özeti incelenerek,

başvuru, teşhis ve uygulanan tedavinin Sağlık Uygulama Tebliğinde tanımlanan acil hal ya da yeşil alan kapsamında olup olmadığının tespiti açısından, Yargıtay ve taraf denetimine elverişli rapor alınmak suretiyle, hasıl olacak sonuca göre bir karar verilmesi gerekirken, eksik inceleme ve araştırma ile yetersiz bilirkişi raporu benimsenerek, yazılı şekilde hüküm tesisi doğru görülmemiş, bozmayı gerektirmiştir.