Yargıtay 3. Hukuk Dairesi E.2022/4283 K.2022/6453

Taraflar arasında görülen tespit davasının mahkemece yapılan yargılaması sonucunda, davanın kısmen kabulüne yönelik olarak verilen hükmün, süresi içinde davalı vekili tarafından temyiz edilmesi üzerine; temyiz dilekçesinin kabulüne karar verildikten sonra, dosya içerisindeki bütün kağıtlar okunup gereği düşünüldü:

YARGITAY KARARI

Davacı; sağlık alanında ticari faaliyet gösterdiğini, imzaladığı "Sağlık Hizmeti Satın Alma Sözleşmesi" uyarınca davalı kurumun sigortalılarına sağlık hizmeti sunduğunu, davalı kurum tarafından Aralık 2013 dönemine ait faturalar üzerinde yapılan incelemeler sonucunda hakedişlerinden toplam 163.149,74 TL tutarında kesinti yapılacağının bildirildiğini, kesinti gerekçesi olarak faturalara konu sunulan sağlık hizmetinin acil sağlık hizmeti kapsamında olmadığının belirtildiğini, davalı kuruma sunulan belgeler incelendiğinde vakaların tamamının "acil hal" kapsamında bulunduğunun görüleceğini ileri sürerek; kurum işleminin haksız olduğunun tespitini talep etmiştir.

Davalı; davaya konu kurum işleminin mevzuat ve sözleşmeye uygun olduğunu savunarak, davanın reddini istemiştir.

Mahkemece; 14/09/2015 tarihli bilirkişi heyeti raporu hükme esas alınarak, davalı kurum işlemine dayanak gösterilen 376 hastaya ait tedavi kayıtları incelendiğinde, bunlardan 79 hastanın acil hal tanımına uygun hastalar olmadığı, sunulan sağlık hizmetinin “yeşil alan” kapsamında kaldığı gerekçesiyle, davanın kısmen kabulü ile davacının 121.040,06 TL’den davalı kuruma borçlu olmadığının tespitine dair verilen hüküm, davalının temyizi üzerine; Yargıtay (Kapatılan) 13. Hukuk Dairesinin 11/12/2019 tarihli ve 2016/28991 E. - 2019/12382 K. sayılı kararıyla;

“...Dava konusu uyuşmazlık, davacı merkezde sunulan acil sağlık hizmetleri karşılığı düzenlenen faturaların, davalı kurumca kesintiye uğratılmasından kaynaklandığından, acil sağlık hizmetlerinin tanımı ile bu hizmetlerin verilme ve geri ödenme usul ve esasları incelenerek, fatura bedelleri ödenmeyen hastalara verilmiş olan sağlık hizmetlerinin söz konusu usul ve esaslara uygun olup olmadığı, hasta bazında incelenmeli, hastalara ilişkin muayene özeti, kesinti, kesinti nedeni, kesin tutarı açık ve net şekilde raporda belirtilmelidir.

O halde, mahkemece, taraf, mahkeme ve Yargıtay denetimine açık, ayrıntılı ve gerekçeli bilirkişi raporu temini ile hasıl olacak sonuca göre hüküm tesisi gerekirken, eksik incelemeye dayalı olarak yazılı şekilde karar verilmesi usul ve yasaya aykırıdır...” gerekçesiyle bozulmuştur.

Bozmaya uyan mahkemece; 23/10/2020 tarihli bilirkişi heyeti ek raporu hükme esas alınarak, acil serviste muayene edilmiş hastalardan incelemeye esas alınan 79 hastanın “yeşil

alan” hastası, 297 hastanın ise “acil servis hastası” olduğu gerekçesiyle, davanın kısmen kabulüne, davacının 121.040,06 TL’den davalı kuruma borçlu olmadığının tespitine, fazlaya ilişkin istemin reddine karar verilmiş; hüküm, davalı vekili tarafından temyiz edilmiştir.

Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği'nin "Acil sağlık hizmetleri" başlığı altında düzenlenen 2.3. maddesinin 1. fıkrasında. "Acil sağlık hizmeti vermekle yükümlü sağlık hizmeti sunucuları acil servis hizmetlerini Sağlık Bakanlığı düzenlemeleri ile konuya ilişkin Başbakanlık tarafından yayımlanan Başbakanlık genelgeleri ve Kurum mevzuatı doğrultusunda yürüteceklerdir.

Acil servise müracaat eden ve muayeneleri sonucunda acil olmadığı tespit edilen kişilerin tedavi giderleri, SUT eki EK-2/B Listesinde 520.021 kodlu “Yeşil alan muayenesi” adı altında yer alan işlem bedeli üzerinden Kurumca karşılanır. Muayene sonucunda acil olduğu tespit edilenler için ise SUT’un 2.2.1.B-2 maddesinin birinci ve ikinci fıkralarındaki ilgili hükümler uygulanır.

Ancak sağlık hizmeti sunucularınca acil servislerde verilen ve Kuruma acil sağlık hizmeti olarak faturalandırılan hizmetlerin Kurumun inceleme birimlerince yeşil alan muayenesi olarak değerlendirilmesi halinde verilen sağlık hizmetlerinin bedelleri karşılanmaz." şeklinde düzenleme yapılmıştır.

Mahkemece uyulan bozma ilamında; davacı tarafından davalı kurumun sigortalısı hastalara sunulan ve davaya konu edilen fatura bedellerine esas hizmetlerin “acil hal” kapsamında olup olmadığının tespiti açısından alınacak bilirkişi raporunda; her bir hasta bazında inceleme yapılıp, hastanın şikayeti, konulan teşhis ile uygulanan tedavinin mahiyeti dikkate alınarak değerlendirme yapılması ve ulaşılacak sonuca göre bir karar verilmesi gerektiği açıkça ifade edilmesine rağmen; bozma sonrası alınan bilirkişi heyeti ek raporunda;

sadece 79 hasta yönünden bozmaya uygun inceleme yapılarak işbu hastaların “yeşil alan hastası” oldukları açıklanmış, ancak diğer 297 hasta yönünden her bir hasta bazında inceleme yapılmadan, hastanın şikayeti, konulan teşhis ile uygulanan tedavinin mahiyeti, bütün bu hususların Sağlık Uygulama Tebliğinde tanımlanan acil hal ya da yeşil alan kapsamında olup olmadığı somut verilerle değerlendirilmeden, doğrudan “acil servis hastası” oldukları belirtilmiştir.

Rapor, bu haliyle hüküm kurmaya ve denetime elverişli değildir.

Hal böyle olunca ilk derece mahkemesince; yukarıda açıklanan maddi ve hukuki olgular çerçevesinde, uyulmasına karar verilen bozma ilamı doğrultusunda, davaya konu edilen fatura bedellerine esas hizmetlerin acil hal kapsamında olup olmadığını tıbbi açıdan değerlendirecek nitelikte konusunda uzman doktorlar ile kesinti miktarının tespiti açısından aralarında emekli Sayıştay Denetçisinin de yer aldığı yeni bir bilirkişi heyeti oluşturularak, dosyanın bilirkişi heyetine tevdi ile davacı tarafından acil hal kapsamında davalı kurum sigortalılarına sunulduğu belirtilen hizmetlerin, her bir hasta bazında, hastalara ilişkin muayene özeti incelenerek,

başvuru, teşhis ve uygulanan tedavinin Sağlık Uygulama Tebliğinde tanımlanan acil hal ya da yeşil alan kapsamında olup olmadığının tespiti açısından, Yargıtay ve taraf denetimine elverişli rapor alınması ve hasıl olacak sonuca göre bir karar verilmesi gerekirken, eksik inceleme ve araştırma ile hazırlanmış olan bilirkişi raporu benimsenerek, yazılı şekilde hüküm tesisi doğru görülmemiş, bozmayı gerektirmiştir.