Davacı vekili, Sigorta Tahkim Komisyonuna başvurusunda; davacı ...’ın 17/02/2016 tarihinde boyun ve bel ağrısı nedeni ile hastaneye müracaat ettiğini, 17/03/2016 tarihinde yapılan beyinden biyopsi ve patoloji sonucunda düzensiz doku parçaları tespit edildiğini, ... Hastanesi radyoloji raporuna göre “serebral meninksler benign neoplazmı” teşhisi konulduğunu ve ameliyata karar verildiğini, operasyon neticesinde ...
Hastanesi tarafından 45.000,00 TL miktarlı fatura düzenlendiğini, davacının daha önce bu veya başka bir rahatsızlıktan dolayı herhangi bir şikayetinin olmadığını ve bu şekilde doğumsal anomali ve hastalık sahibi olduğunu öğrendiğini, davalı ... şirketi tarafından 15/10/2014 başlangıç tarihli grup özel sağlık sigortası poliçesi tanzim edildiğini, müvekkilinin sisteme 31/12/2015 tarihinde dahil olduğunu, 21/03/2016 tarihinde kesin tanı konulduğunu, davalı ... şirketi tarafından “doğumsal anomali ve hastalıkların teşhis, tedavi ve kontrol giderleri teminat dışı” olduğu gerekçesi ile başvurunun reddedildiğini,
bu nedenle 45.000,00 TL tedavi giderinin davalıdan tahsiline karar verilmesini talep etmiştir.
Davalı vekili; “doğumsal anomali ve hastalıkların teşhis, tedavi ve kontrol giderlerinin” söz konusu hastalık sigorta poliçesinin tanzim tarihinden sonra tespit edilmiş bile olsa teminat kapsamında yer almayacağının sigorta poliçesi özel şartlarında belirlendiğini, bu nedenle başvurunun reddine karar verilmesini talep etmiştir.
Sigorta Tahkim Komisyonu Uyuşmazlık Hakem Heyetince iddia, savunma, toplanan deliller ve tüm dosya kapsamına göre başvurunun kabulüne, 45.000,00 TL’nin davalı ... şirketinden alınarak davacıya ödenmesine, karar verilmiş, İtiraz Hakem Heyeti’nce davalı vekilinin itirazlarının kabulü ile.
“Hazine Müsteşarlığının 23/10/2013 tarihli 28800 sayılı RG’de yayınlanan Özel Sağlık Sigortaları Yönetmelik'i 12. maddesi doğrultusunda Sağlık Sigortaları Genel Şartlar içinde yer alan “Teminat Dışı Haller”i belirleyen 2(h) maddesine göre “Poliçe özel şartlarında düzenlenecek sair teminat dışı haller” şeklindeki hüküm ile sigortacının özel şart yolu ile bazı halleri teminat dışında bırakabileceği, belirtilmektedir.
Sigorta şirketi tarafından tanzim edilen poliçenin 19. sayfasında yer alan “5- Teminat dışı kalan haller ve istisnalar” bölümünde “Doğumsal
anomali sigorta poliçesinin tanzim tarihinden sonra tespit edilmiş bile olsa teminat kapsamında yer almayacağı” belirlenmiştir.” şeklindeki gerekçesi ile başvurunun reddine karar verilmiş, İtiraz Hakem Heyeti kararı davacı vekili tarafından temyiz edilmiştir.
Dosya içerisindeki bilgi ve belgelere, Sigorta Tahkim Komisyonu İtiraz Hakem Heyeti kararının gerekçesinde, dayanılan delillerin tartışılıp, değerlendirilmesinde usul ve yasaya aykırı bir yön bulunmamasına göre davacı vekilinin yerinde görülmeyen tüm temyiz itirazlarının reddi ile, usul ve yasaya uygun olan İtiraz Hakem Heyeti kararının ONANMASINA ve aşağıda dökümü yazılı 44,80 TL kalan onama harcının temyiz eden davacıdan alınmasına 22/02/2022 gününde oybirliğiyle karar verildi.