Yargıtay 4. Hukuk Dairesi E.2021/10378 K.2022/4828

Taraflar arasındaki sigorta tahkim davasının Uyuşmazlık Hakem Heyetince yapılan yargılaması sonunda başvurunun reddine dair verilen kararın davacı vekilinin başvurusu üzerine yapılan itiraz incelemesinde İtiraz Hakem Heyetince itirazının kabulüne dair verilen kararın süresi içinde davalı vekili tarafından temyiz edilmesi üzerine dosya incelendi, gereği düşünüldü:

KARAR

Davacı vekili, davacının 04/10/2017 tarihinde yapılan gastrit bypass ameliyatı ve sistoskopi ameliyatı olduğunu, bu işlemlerin obeziteden bağımsız olması nedeniyle sistoskopi için ödenen 3.932,54 TL ve gastrit bypass ameliyatı için ödenen 61.000 TL'nin özel sağlık sigortası poliçesi kapsamında davalıdan tahsilini talep etmiştir.

Davalı vekili, talebin teminat dışı olduğunu belirterek reddini savunmuştur.

Sigorta Tahkim Komisyonu Uyuşmazlık Hakem Heyetince, başvurunun reddine karar verilmiş; Uyuşmazlık Hakem Heyeti kararına davacı vekilince itiraz edilmiştir. İtiraz Hakem Heyetince davacı vekilinin itirazının kabulü ile kararın kaldırılarak yeniden hüküm kurulmasına, başvurunun kabulü ile 64.932,54 TL'nin 31/01/2018 tarihinden itibaren işleyecek yasal faizi ile davalıdan tahsiline karar verilmiştir.Karar davalı vekili tarafından temyiz edilmiştir.

1-Dava özel sağlık sigortası poliçesi kapsamında davacıya yapılan ameliyat bedelinin tahsili talebine ilişkindir.

Davacı ile davalı nezdinde 10/11/2016 başlangıç 10/11/2017 bitiş tarihli özel sağlık sigortası poliçesi düzenlenmiş olup, poliçe özel şartlarında ''obeziteye ilişkin tanı, tedavi ve komplikasyon ve kontrol giderlerinin teminat dışı'' olduğu belirtilmiştir.

Davacı hakkında düzenlenen Amerikan Hastanesi epikrizinde, hastanın uzun segment barrett hastalığının olduğu, geçmişinde morbid obezite sorunu olan hastanın barrett hastalığı zemininde displazi gelişmesini veya geride bir karsinom gelişmesini önlemek amacıyla gastrik bypass ameliyatı yapılmasının uygun olduğuna karar verildiği yazılmış, 04/10/2017 tarihinde yapılan ameliyat raporunda, gerçekleştirilen ameliyatın sistoskopi ve gastrik bypass olduğu belirtilmiştir.

Dosya kapsamında davacı tarafça sunulan 06/10/2017 tarihli 3.932,54 TL, yatan hasta harcamalar payı açıklamalı ve 06/10/2017 tarihli 61.000 TL bedelli yatan hasta harcamalar payı açıklamalı, tanı kısmında da 'obezite-tanımlanmamış' yazan iki adet fatura bulunmaktadır.

Davacı hastanın talebi üzerine ... Hastanesi Prof. Dr. ... tarafından ilgili makama başlıklı 26/07/2018 tarihli yazıda da; ''hastada uzun segment barrett hastalığının mevcut olduğu, barrett hastalığının ileri derecede reflü sonucu ortaya çıktığı, kanser riski taşıyan bir hastalık olduğu, kansere dönüşmesine neden olan en önemli etkenlerin reflünün devam etmesi, sigara tüketimi ve obezite olduğu, vücut kitle endeksi 38,1 kg/m2 olan hastamızda aynı anda reflüyü ve obeziteyi düzeltebilecek tek cerrahi çözüm olarak gastrik bypass ameliyatı görülmüştür. Eğer uzun segment barrett hastalığı ve obezitesi olmasaydı basit bir reflü cerrahisi sorunu çözebilecekken , reflüyü tamamen ortadan kaldıracak gastrik bypass ameliyatı uygulandığı belirtilmiştir.

İtiraz Hakem Heyetince de poliçede teminat dışı bırakılan durumun obezite hastalığının tedavisi olup, obezitenin sebep olduğu diğer hastalıkların teminat dışında bırakılmadığı gerekçesiyle başvurunun kabulüne karar verilmiş ise de yapılan araştırma yeterli değildir.

İtiraz Hakem Heyetince yapılan ameliyatın obeziteye ilişkin tanı, tedavi ve komplikasyon ve kontrol giderleri ile ilgili olup olmadığı yani poliçe teminatı kapsamında olup olmadığı ve düzenlenen faturaların yapılan tedaviye uygun olup olmadığı hususunda bir üniversite hastanesinden uyuşmazlık konusu ile ilgili alanında uzman üç kişilik doktor bilirkişi heyetinden ayrıntılı, gerekçeli ve denetime uygun rapor alınarak sonucuna göre karar verilmesi gerektiğinden hükmün bozulmasına karar verilmiştir.

2-Kabule göre de; davacı vekili başvuru dilekçesinde sistoskopi için ödenen 3.932,54 TL ve gastrit bypass ameliyatı için ödenen 61.000 TL'nin davalıdan tahsilini talep etmiş, uyuşmazlık hakem heyetince talebin teminat dışı olduğu gerekçesiyle başvuru reddedilmiştir. Uyuşmazlık Hakem Heyeti kararına yönelik davacı vekili itirazında 'sistoskopiye ilişkin karara yönelik itirazının bulunmadığını belirtmesine karşın İtiraz Hakem Heyetince davalı yararına usuli kazanılmış hak oluşmasına karşın bu talep yönünden kabul kararı verilmesi doğru olmamıştır.