Yargıtay 4. Hukuk Dairesi E.2021/10388 K.2022/5582

Taraflar arasındaki sigorta tahkim davasının yapılan yargılaması sonunda; kararda yazılı nedenlerden dolayı Sigorta Tahkim Komisyonu İtiraz Hakem Heyeti tarafından verilen 04/04/2019 tarih ve 2019/İHK-2912 sayılı kararın, süresi içinde davalı vekili tarafından temyiz edilmesi üzerine dosya incelendi gereği düşünüldü:

KARAR

Davacı vekili, ... Sigorta A.Ş. ile davacı ... arasında ... Sağlık Sigortası poliçesi düzenlendiğini, sigortalı ...’nın 16/04/2018 tarihinde ameliyat olduğunu, hastane tarafından 67.882,00 TL fatura düzenlendiğini ve fatura bedelinin davacı tarafından ödendikten sonra davalı ... şirketinden talep edildiğini ancak davalı ... şirketince “doğumsal anomali ve hastalıkların teşhis, tedavi ve kontrol giderlerinin teminat dışı” olduğu gerekçesi ile ödemenin yapılmadığını, bu nedenle 67.882,00 TL’nin ödeme tarihinden itibaren avans faizi ile davalıdan tahsilini talep etmiştir.

Davalı vekili başvurunun reddini savunmuştur.

Sigorta Tahkim Komisyonu Uyuşmazlık Hakem Heyetince; başvurunun kabulüne, 67.882,00TL’nin 29/04/2018 tarihinden itibaren işleyecek avans faizi ile davalıdan tahsiline karar verilmiş; İtiraz Hakem Heyetince davalı vekilinin itirazlarının reddine dair karar davalı vekili tarafından temyiz edilmiştir.

1-Dava, sağlık sigorta poliçesi gereği tazminat istemine ilişkindir.

Davacının dava açarken dayanak yaptığı 01/04/2018-01/04/2019 vadeli poliçeyle davalı ... şirketi nezdinde sigortalı olduğu; sigorta süresi içinde (16/04/2018'de) rizikonun gerçekleştiği ve davacının ameliyat giderlerini talep ettiği görülmektedir. Poliçede teminat verilen riziko gerçekleşmiş olmakla birlikte, poliçenin özel şartlar bölümünün 5.3 maddesinde “poliçe başlangıç tarihinden sonra belirlenmiş olsa dahi doğumsal anomali ve hastalıkların” teminat kapsamı dışında olduğu düzenlenmiştir.

İtiraz Hakem Heyeti’nce.

Başvuranın talebi ile ilgili poliçe kapsamına girmeyen ödemeler olup olmadığı, uygulanan tedavileri ile yapılan tedavi harcamalarının uyumlu olup olmadığı, başvuranın talep edebileceği tazminat tutarı olup olmadığının belirlenmesi için alınan Adli Tıp uzmanının 22/02/2019 tarihli raporunda belirtildiği üzere “hastalığın tarihsel olarak hangi tarihte oluştuğunu belirlemenin zaman olarak mümkün olmayan bir durum olduğu, Elif Kavalada tespit edilmiş ve 16/04/2018 tarihinde laporaskopik yöntemiyle tedavisi yapılmış hastalık ile diğer şikayetlerin sebep-sonuç ilişkilerinin yeterince aydınlatılmış olmadığı,

gastrik şikayeti ve gastrit hali ile bu hastalık oluşumunun hangisinin etken hangisinin sonuç olduğunu kesin olarak söylemenin mümkün olmadığı, hastalığın tedavi tarihinde geçerli olan sağlık poliçesi düzenleme tarihinde veya öncesinde

mevcudiyetinin söz konusu edilemeyeceği, ... ya uygulanan tedavi ve tetkiklerin yahut girişimsel uygulamanın kişide mevcut rahatsızlık ile uyumlu bulunduğu ve sigorta şirketi ile özel hastane arasındaki provizyon/karşılıklı kabullenme ile ücretlendirme yapıldığının” anlaşılması karşısında ... Sigortanın bu tedavi harcamasının tümünden sorumlu olduğu, gerekçesiyle, başvurunun kabulüne dair karara yapılan itirazların reddine karar verilmiştir.

İhtiyari nitelikte düzenlenen sağlık sigorta poliçesine, Türk Ticaret Kanunu'nun emredici düzenlemelerine aykırı olmamak kaydıyla özel şartlar konulması mümkündür. Sağlık Sigortası Genel Şartları'nın teminat dışı hallerin düzenlendiği 2.maddesinin (h) bendinde de, poliçe özel şartı ile belirlenecek hastalıkların teminat dışı bırakılabileceği ilkesi benimsenmiştir. Davalının düzenlediği poliçede, birtakım hastalıklar için süresiz olarak ve birtakım hastalıklar için de belirli süreler ile sınırlı biçimde teminat dışı olması yönünde özel şarta yer verilmiştir.

22/02/2019 tarihli bilirkişi raporunda özetle; "… beyan yükümlülüğü açısından poliçe tanzim tarihi öncesindeki mevcudiyeti kesinlik kazanmayan veya kişi tarafından bilinmesi mümkün olmayan, hekim fizik muayenesinde dahi yeterince tanısı konulamayan hastalığın önceden varlığına yeterli ve kesin bulgu olmamasıyla başvuranın beyan döneminde sözleşmeye aykırı davrandığı da söylenemez.

Ancak "Laparaskopik eksplorasyon + Distal subtotal Gastrektomi + Gastrojejunoskopi" yöntemiyle tedavi edilen hastalık ile Doğumsal/ konjenital oluşum arasında nedensellik illiyet bağı bulunduğu da ret edilememektedir." şeklinde ifadelere yer verilerek, tedavi giderlerinin davalı ... şirketi tarafından ödenmesi gerektiği sonuç ve kanaatine varılmıştır. Taraflar arasında düzenlenen ... Sağlık Sigorta Poliçesi Özel Şartları Teminat Dışı Kalan Haller 5.maddesi.

"Aşağıda belirtilen durumlar poliçe teminat kapsamı dışında olup sigortalı tarafından karşılanır... 3. Poliçe başlangıç tarihinden sonra belirlenmiş olsa dahi: Doğumsal (konjenital) anomali ve hastalıklar…ile ilgili tanı, tedavi, komplikasyon ve kontrol giderleri hükmü gereğince, doğumsal anomali ve hastalıklarla ilgili tanı, tedavi, komplikasyon ve kontrol giderleri poliçe teminatı kapsamı dışındadır.” şeklinde düzenlenmiştir.

Sigortalının beyan yükümlülüğü,TTK’nun 1436. maddesi ile, Sağlık Sigortası Genel Şartlarının 6. maddesinde düzenlenmiş olup, Sağlık Sigortası Genel Şartlarının Sigorta Ettirenin Sözleşme Yapılırken Beyan Yükümlülüğü üst başlıklı 6. maddesinde.

“Sigorta Ettiren/sigortalı teklifname ve bunu tamamlayıcı belgelerde kendisine sorulan sorulara doğru cevap vermek ve rizikonun konusunu teşkil eden, rizikonun takdirine etkili olacak hususlardan, kendisince bilinenleri de beyan etmekle yükümlüdür” şeklinde açık ifadelere yer verilmiştir. Keza Türk Ticaret Kanununun, beyan yükümlülüğünün ihlaline ilişkin bulunan 1439. Maddesi.

“Sigortacı için önemli olan bir husus bildirilmemiş veya yanlış bildirilmiş olduğu takdirde, sigortacı 1440 ıncı maddede belirtilen süre içinde sözleşmeden cayabilir veya prim farkı isteyebilir. İstenilen prim farkının on gün içinde kabul edilmemesi hâlinde, sözleşmeden cayılmış kabul olunur.

Önemli olan bir hususun sigorta ettirenin kusuru sonucu öğrenilememiş olması veya sigorta ettiren tarafından önemli sayılmaması durumu değiştirmez.(2)Rizikonun gerçekleşmesinden sonra, sigorta ettirenin ihmali ile beyan yükümlülüğü ihlal edildiği takdirde, bu ihlal tazminatın veya bedelin miktarına yahut rizikonun gerçekleşmesine etki edebilecek nitelikte ise, ihmalin derecesine göre tazminattan indirim yapılır.

Sigorta ettirenin kusuru kast derecesinde ise beyan yükümlülüğünün ihlali ile gerçekleşen riziko arasında bağlantı varsa, sigortacının tazminat veya bedel ödeme borcu ortadan kalkar; bağlantı

yoksa, sigortacı ödenen primle ödenmesi gereken prim arasındaki oranı dikkate alarak sigorta tazminatını veya bedelini öder” hükmü yer almaktadır.

Dosya kapsamından davacının poliçe tanzim tarihinden önce 23/11/2017 tarihinde pozitron emisyon tomografisinin (pet) çekildiği, mideyi tıkayan yumuşak pankreas görünümlü bir doku tespit edildiği, 24/11/2017 tarihinde yapılan muayene ve tetkiklerinde midede apse olduğu kanaatine varıldığı, poliçe tanzim tarihinden sonra 16/04/2018 tarihinde ameliyat olduğu anlaşılmaktadır.

Davacı adına ameliyat sonrası düzenlenen epikrizde hastaya distal subtomal gastrektomi (midenin tamamının ya da bir kısmının çıkarılması, bazen mide tümöründe bazen de mide çıkışının tıkanması ya da mide kanaması gibi durumlarda yapılan ameliyat) uygulandığı, ameliyat öncesinde heterotopik pankreas rahatsızlığı olduğu, (pankreas dokusunun normal olması gereken yerden farklı bir yerde olduğu doğumsal bir anomali olarak tanımlanır), mide kanserini taklit eden bir rahatsızlık olduğu,

davacı tarafından poliçe bilgilendirme formunun 3. sayfasında “daha önce geçirilmiş bir ameliyat, hastalık, veya takip ve tedavisi devam eden bir hastalık/rahatsızlık ya da doktora başvurulmamış bir sağlık şikayetiniz var mı, sorusuna HAYIR cevabı verildiği, anlaşılmaktadır.

Açıklanan vakıalar karşısında İtiraz Hakem Heyetince; somut olayda teminat dışılığa yol açan özel şartın davacının bilgisi dahilinde olduğu (ya da en azından olması gerektiği) gözetilerek, Sağlık Sigortası Genel Şartlarının Sigorta Ettirenin Sözleşme Yapılırken Beyan Yükümlülüğü üst başlıklı 6. Maddesinin de ihlal edildiği anlaşılmakla, poliçe özel şartı nedeniyle davalı sigortacının zarardan sorumlu olmadığına karar verilmesi gerekirken, yanılgılı değerlendirmeyle, yazılı biçimde hüküm tesisi bozmayı gerektirmiştir. 2-Bozma neden ve şekline göre davalı vekilinin diğer temyiz itirazlarının incelenmesine şimdilik yer olmadığına karar vermek gerekmiştir.