Yargıtay 4. Hukuk Dairesi E.2021/10417 K.2022/4911

Taraflar arasındaki sigorta tahkim davasının yapılan yargılaması sonunda; kararda yazılı nedenlerden dolayı Sigorta Tahkim Komisyonu İtiraz Hakem Heyeti tarafından verilen 08/08/2018 tarih ve 2018/İHK-6519 sayılı kararın, süresi içinde davalı vekili tarafından temyiz edilmesi üzerine dosya incelendi gereği düşünüldü:

KARAR

Davacı vekili, ... Sigorta A.Ş. ile davacı ... arasında Modüler Sağlık Sigortası poliçesi düzenlendiğini, sigortalı ...’nun 12/09/2017 tarihinde ameliyat olduğunu, hastane tarafından 73.178,83 TL fatura düzenlendiğini ve fatura bedelinin davacı tarafından ödendikten sonra davalı ... şirketinden talep edildiğini ancak davalı ... şirketince “doğumsal anomali ve hastalıkların teşhis, tedavi ve kontrol giderlerinin teminat dışı” olduğu gerekçesi ile ödemenin yapılmadığını, bu nedenle 73.178,83 TL’nin ödeme tarihinden itibaren avans faizi ile davalıdan tahsilini talep etmiştir.

Davalı vekili başvurunun reddini savunmuştur.

Sigorta Tahkim Komisyonu Uyuşmazlık Hakem Heyetince; başvurunun reddine karar verilmiş,İtiraz Hakem Heyetince davacı vekilinin itirazlarının kabulü ile, 73.178,83 TL’nin 14/09/2017 tarihinden itibaren işleyecek avans faizi ile davalıdan tahsiline karar verilmiş; reddine dair karar davalı vekili tarafından temyiz edilmiştir.

1-Dava, sağlık sigorta poliçesi gereği tazminat istemine ilişkindir.

Davacının dava açarken dayanak yaptığı 31/01/2017-31/01/2018 vadeli poliçeyle davalı ... şirketi nezdinde sigortalı olduğu; sigorta süresi içinde (12/09/2017'de) rizikonun gerçekleştiği ve davacının ameliyat giderlerini talep ettiği görülmektedir. Poliçede teminat verilen riziko gerçekleşmiş olmakla birlikte, poliçenin özel şartlar bölümünün 5.3 maddesinde “poliçe başlangıç tarihinden sonra belirlenmiş olsa dahi doğumsal anomali ve hastalıkların” teminat kapsamı dışında olduğu düzenlenmiştir.

Uyuşmazlık Hakem Heyetince “Sigortalının ameliyatını gerçekleştiren doktor tarafından verilen raporda, sigortalının geçirdiği spastisite (sol spastik hemipleji) ameliyatının eskiden geçirmiş olduğu kafa içi kanaması ve ameliyatı sonucu gelişmiş durumun ekstremitelerdeki sekellerini düzeltme ameliyatı olduğu, bu spastik paralizi durumunun beyin içi kanamalarında ve ameliyatlarından sonra gelişebilecek bir durum olduğu ve doğuştan bir anomali olmadığı,

ifade edilmesine rağmen, sigortalının uyuşmazlık konusu ameliyatın 28/10/2013 yılında geçirdiği AVM (arteriyovenöz malformasyon) denilen ve doğumsal olan damar hastalığı nedeni ile yapılmış olduğu, ameliyatın komplikasyonları nedeni ile 2. ameliyatın yapıldığı anlaşılmakla” ikinci ameliyat sebebi rahatsızlık ile doğumsal olan AVM hastalığı arasında illiyet bağı olduğu,gerekçesi ile başvurunun reddine karar verilmiştir. İtiraz Hakem Heyetince “12/09/2017 tarihli ameliyat

raporunda ameliyat öncesi ve sonrası tanının sol spastik hemipleji olduğu, yakınma ve öykü kısmında 10 yıl önce geçirdiği kafa içi kanama ve ensefalit nedeni ile takipte olup zaman içinde spastik paralizi (beyin dokusunun herhangi bir nedenle hasara uğraması sonucu hareket ve zihinsel işlevin etkilendiği durum)geliştiği ve hasta takipte sol spastik hemiplejinin (sağ ya da sol taraftaki kol ve bacak kaslarında sertlik ve hareket kaybı)cerrahi müdahale ihtiyacı nedeni ile ameliyatın planlandığı,

aynı raporun özgeçmiş başlıklı kısmında da geçirdiği kafa içi kanama ve onun komplikasyonlarına bağlı birçok detaylı çoklu sistem komplikasyonlarının tanı, tedavi ve rehabilitasyonlarının olduğunun belirtildiği, uyuşmazlık konusu 12/09/2017 tarihli ameliyatın doğuştan gelen bir AVM den değil, daha önce geçirilen kafa içi kanamasından sonra oluşan komplikasyonlardan mütevellit olduğu” anlaşılmakla davacı vekilinin itirazının kabulüne karar verilmiştir.

İhtiyari nitelikte düzenlenen sağlık sigorta poliçesine, Türk Ticaret Kanunu'nun emredici düzenlemelerine aykırı olmamak kaydıyla özel şartlar konulması mümkündür. Sağlık Sigortası Genel Şartları'nın teminat dışı hallerin düzenlendiği 2.maddesinin (h) bendinde de, poliçe özel şartı ile belirlenecek hastalıkların teminat dışı bırakılabileceği ilkesi benimsenmiştir. Davalının düzenlediği poliçede, birtakım hastalıklar için süresiz olarak ve birtakım hastalıklar için de belirli süreler ile sınırlı biçimde teminat dışı olması yönünde özel şarta yer verilmiştir.

Dosya kapsamından sigortalı ...’nun geçirmiş olduğu spastisite operasyonunun, sigortalının daha önce geçirmiş olduğu ve doğumsal anomaliden kaynaklanan AVM (arteriyovenöz malformasyon) rahatsızlığına bağlı olarak gelişen bir rahatsızlık olduğu, sigortalı tarafından dosyaya ibraz edilen 30/10/2017 tarihli doktor raporunda; Sipastisite ameliyatına ilişkin olarak “…Bu durum eskiden geçirmiş olduğu kafa içi kanaması ve ameliyatı sonucu gelişmiş durumun ekstremitelerdeki sekellerini düzeltme ameliyatıdır. Bu spastik paralizi durumun, beyin içi kanamalarında ve ameliyatlarından sonra gelişebilecek bir durum olduğunun belirtildiği” anlaşılmaktadır.

Modüler Sağlık Sigortası Özel Şartları’nın “TEMİNAT DIŞI KALAN HALLER VE İSTİSNAİ DURUMLAR” başlıklı 5. maddesinde teminat dışında kalan haller düzenlenmiş olup, işbu kısım kapsamında müvekkil sigorta şirketinin herhangi bir yükümlülüğü bulunmamaktadır. Poliçe özel şartlarınca teminat kapsamı dışında bırakılan hallerde sigorta şirketinin sorumluluğunun bulunmadığı hususu Sağlık Sigortası Genel Şartları Madde 2’de belirtilmektedir. Modüler Sağlık Sigortası Özel Şartları Teminat Dışı Kalan Haller 5.maddesi; “Aşağıda belirtilen durumlar poliçe teminat kapsamı dışında olup sigortalı tarafından karşılanır...

3. Poliçe başlangıç tarihinden sonra belirlenmiş olsa dahi : Doğumsal (konjenital) anomali ve hastalıklar…ile ilgili tanı, tedavi, komplikasyon ve kontrol giderleri’ hükmü gereğince, doğumsal anomali ve hastalıklarla ilgili tanı, tedavi, komplikasyon ve kontrol giderleri poliçe teminatı kapsamı dışındadır” şeklinde düzenlenmiştir.

Ameliyat sonrası düzenlenen epikriz raporunda “geçirdiği kafa içi kanama ve onun komplikasyonlarına bağlı bir çok detaylı çoklu sistem komplikasyonlarının tanı, tedavi ve rehabilitasyonları” ifadelerinin yer aldığı, ameliyatı gerçekleştiren doktor tarafından düzenlenen raporda da, “spastik paralizi durumunun beyin içi kanamalarında ve ameliyatlarından sonra gelişebilecek bir durum olduğu, 2. ameliyatın sigortalının doğumsal anomali olan AVM sebebiyle geçirmiş olduğu ameliyata bağlı komplikasyonlar sonucunda gerçekleştiği” anlaşılmaktadır.

Nitekim; sigortalının AVM (arteriyovenöz malformasyon) rahatsızlığı sebebiyle oluşan tedavi giderleri Poliçe Özel Şartlarının ‘İstisnalar’ bölümünde yer alan doğuştan gelen/konjenital hastalıkların poliçe teminatı kapsamı dışında kalması sebebiyle reddedilmiştir.

Açıklanan vakıalar karşısında İtiraz Hakem Heyetince; somut olayda teminat dışılığa yol açan özel şartın davacının bilgisi dahilinde olduğu (ya da en azından olması gerektiği) gözetilerek, poliçe özel şartı nedeniyle davalı sigortacının zarardan sorumlu olmadığına karar verilmesi gerekirken, yanılgılı değerlendirmeyle, yazılı biçimde hüküm tesisi bozmayı gerektirmiştir.

2-Bozma neden ve şekline göre davalı vekilinin diğer temyiz itirazlarının incelenmesine şimdilik yer olmadığına karar vermek gerekmiştir.

KARŞI OY

TTK. 1511 ve devamı maddeleri; Sağlık Sigortası Genel Şartları ve poliçe düzenlemeleri gereği sigortalıda gerçekleşen rizikonun, Sigorta Poliçesi Özel Şartları 5. Maddesinde sayılan hallerin somut olayda uygulama yeri olup olmadığının değerlendirilmesi için Adli Tıp Uzman Heyetinden rapor alınarak sonucuna göre karar verilmesi görüşünde olduğumdan sayın çoğunluğun bozma kararına katılmıyorum.