Davacı vekili, davacının 10 yılı aşkın bir süredir davalı nezdinde sağlık sigortası yaptırmakta olduğu, davacıya meme kanseri tanısı konularak abraxane ve carboplatin isimli ilaçlarla kemoterapi tedavisi uygulandığı, davalının sağlık sigorta poliçesi kapsamında özel poliklinikte yapılan kemoterapi uygulamasına ilişkin bedellerin %80’ini karşılaması gerektiği, ancak ilaç uygulama bedellerinin bu oranda karşılanmayıp sadece 11.094,00 TL’lik kısmının ödendiği, ilaç bedellerinin ise ödenmediğini belirterek, toplam 64.031,39 TL ilaç ve ilaç uygulama bedelinin davalıdan tahsilini talep etmiştir.
Davalı vekili, abraxane isimli ilaca ait faturanın poliçe özel şartlarında yer alan 5. 25. maddesi uyarınca teminat kapsamında olmadığı, ilacın metastatik meme kanseri hastaları için kullanılmak üzere FDA (Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi) onayına sahip olduğu, davacıda ise metastas bulgusu bulunmadığını, ilaç ve ilaç uygulama ücretlerinin poliçe teminatı kapsamında yer almadığını belirterek, başvurunun reddini savunmuştur.
Uyuşmazlık Hakem Heyetince; abraxane isimli ilacın meme kanseri tedavisinde kullanıldığı, sağlık sigorta poliçesi kapsamında kemoterapi teminatının anlaşmalı kurumlarda limitsiz şekilde katılım payı almadan, anlaşmasız kurumlarda limitsiz ve %20 katılım payı ile davalı tarafından ödeneceğinin kararlaştırıldığı, bu nedenle ilaç ve ilaç uygulama bedellerinin %80’ine tekabül eden miktardan daha öncesinde ilaç uygulama bedeli olarak davalı tarafından yapılan kısmi ödemenin tenzili sonucu belirlenen tutarın davalı tarafından karşılanması gerektiği gerekçesiyle, başvurunun kısmen kabulü ile 53.055,00 TL'nin davalıdan tahsiline karar verilmiş;
karara karşı davalı vekili itiraz yoluna başvurmuştur. İtiraz Hakem Heyetince, davalının itirazının reddine karar verilmiş; hüküm, davalı vekilince temyiz edilmiştir.
Dosya içerisindeki bilgi ve belgelere, İtiraz Hakem Heyeti kararının gerekçesinde dayanılan delillerin tartışılıp değerlendirilmesinde usul ve yasaya aykırı bir yön bulunmamasına ve özellikle, sağlık sigortası özel şartlarının 5.25. maddesinin alternatif tıp merkezlerinde yapılan muayene ve tedavi giderlerine ilişkin olmasına, davacı talebinin poliçe ekinde yer alan poliçe teminat tablosunda açıkça kararlaştırılan “kemoterapi/radyoterapi/diyaliz” tedavisi kapsamında olmasına,
teminat kapsamında anlaşmasız kurumlarda yapılan uygulama bedelinin %20 katkı payı ile limitsiz olarak karşılanacağının kararlaştırılmış bulunmasına göre, davalı vekilinin yerinde görülmeyen tüm temyiz itirazlarının reddi ile usul ve yasaya uygun olan İtiraz Hakem Heyeti kararının ONANMASINA ve aşağıda dökümü yazılı 2.476,70 TL kalan onama harcının temyiz eden davalıdan alınmasına 17/10/2022 gününde oybirliğiyle karar verildi.