Yargıtay 4. Hukuk Dairesi E.2021/14972 K.2021/2642

Taraflar arasındaki sigorta tahkim davasının yapılan yargılaması sonunda verilen hükmün duruşmalı olarak temyizen tetkiki davalı vekilince istenmiş olmakla duruşma için tayin edilen 09.06.2021 Çarşamba günü davacı vekili Av. Kutay Korkmaz geldi. Davalı tarafından gelen olmadı. Temyiz dilekçesinin süresi içinde verildiği anlaşıldıktan ve hazır bulunan davacı vekili dinlendikten sonra dosya incelendi, gereği düşünüldü:

-K A R A R-

Davacı vekili 30/07/2018 tarihli Sigorta Tahkim Komisyonuna başvurusunda; davalı nezdinde sağlık sigorta poliçesi bulunan davacının 18.04.2018 tarihinde geçirdiği ameliyat nedeniyle doğan 45.650,00 TL sağlık giderinin ticari faizi ile davalıdan tahsiline karar verilmesini talep etmiştir. Davalı vekili; sigortalının rahatsızlığının poliçe başlangıcından önce var olması nedeni ile davanın reddini talep etmiştir.

Sigorta Tahkim Komisyonu Uyuşmazlık Hakem Heyetince, davacının rahatsızlığının (memede kitle) poliçe öncesine dayandığı ve beyan yükümlülüğünün kasten yerine getirilmediği gerekçesiyle davacının talebinin reddine karar verilmiş.

Uyuşmazlık Hakem Heyeti kararına karşı davacı vekilince itiraz edilmesi üzerine davacı vekilinin itirazının kabulü ile memede bulunan kistlerin iyi huylu kistler olduğu, kasıtlı beyan yükümlülüğünün ihlal edilmediği gerekçesiyle davanın kabulüne, meme operasyonuna ilişkin (sol memede BZRADS 4C kategorisindeki mikrokalsifikasyonlar tanısı ile duktal karsinoma in situ düşünülerek bu tanıya yönelik operasyon) tedavi gideri 45.650,00 TL'nin 16.04.2018 tarihinden itibaren işleyecek avans faiziyle birlikte davalıdan tahsiline karar verilmiş.

İtiraz Hakem Heyeti kararı, davalı vekili tarafından temyiz edilmiştir.

Dava, sağlık sigorta poliçesine dayalı tazminat (tedavi gideri) istemine ilişkindir.

Sigorta sözleşmeleri iyi niyet sözleşmeleri olup, taraflar sözleşme kurulması aşamasında birbirlerini aydınlatma yükümlülüğü altındadır. Davalı taraf, sigortalının doğru beyanda bulunma yükümlülüğünü yerine getirmediği savunmasında bulunmuştur.

Riziko ve dava tarihinde yürürlükte bulunan 6102 Sayılı TTK’nın 1439. maddesinde "(1)Sigortacı için önemli olan bir husus bildirilmemiş veya yanlış bildirilmiş olduğu takdirde, sigortacı 1440. maddede belirtilen süre içinde sözleşmeden cayabilir veya prim farkı isteyebilir. İstenilen prim farkının on gün içinde kabul edilmemesi hâlinde, sözleşmeden cayılmış kabul olunur. Önemli olan bir hususun sigorta ettirenin kusuru sonucu öğrenilememiş olması veya sigorta ettiren tarafından önemli sayılmaması durumu değiştirmez.

(2) Rizikonun gerçekleşmesinden sonra, sigorta ettirenin ihmali ile beyan yükümlülüğü ihlal edildiği takdirde, bu ihlal tazminatın veya bedelin miktarına yahut rizikonun gerçekleşmesine etki edebilecek nitelikte ise, ihmalin derecesine göre tazminattan indirim yapılır. Sigorta ettirenin kusuru kast derecesinde ise beyan yükümlülüğünün ihlali ile gerçekleşen riziko arasında bağlantı varsa, sigortacının tazminat veya bedel ödeme borcu ortadan kalkar; bağlantı yoksa, sigortacı ödenen primle ödenmesi gereken prim arasındaki oranı dikkate alarak sigorta tazminatını veya bedelini öder." düzenlemesi yer almaktadır.

Somut olayda, davacı ile davalı ... arasında 01.06.2017-2018 tarihlerini kapsayan sağlık sigorta sözleşmesi düzenlenmiş; davacıya 18.04.2018 tarihinde bilateral mastektomi ile eş zamanlı meme rekonstrüksiyonu yapılmıştır. Davalı tarafça, davacının 2013 yılında yapılan tetkik ve muayeneler sonucu memede kistik lezyonların tespit edildiği ve bu hususların poliçe tanziminde kasten beyan edilmediği iddia edilmektedir.

İtiraz Hakem Heyetince, davacının bildirmediği rahatsızlıkları ile ameliyat olduğu şikayeti arasında illiyet bağı olup olmadığı konusunda doktor bilirkişiden rapor alınmaksızın bu operasyona ilişkin tedavi giderlerinin poliçe teminatı kapsamında değerlendirilmesi gerektiği belirterek davanın kabulüne karar verilmiştir. Eksik inceleme ile karar verilemez.

İtiraz Hakem Heyetince, davacının poliçe tarihinden öncesine ait (2013 yılından itibaren) tedavi evraklarının tümünün celp edilip, ATK’dan bir heyet raporu aldırılarak sigortalının poliçe başlangıç tarihinden önce var olan şikayetiyle poliçe teminat süresi içinde gerçekleştirilen ameliyatı arasında doğrudan illiyet bağının olup olmadığı, başka bir anlatımla ameliyatın gizlenen hastalık nedeniyle gerçekleşip gerçekleşmediği tespit ettirildikten sonra,

illiyet bağı varsa davanın reddine, illiyet bağı yoksa yani farklı oluşumlar ise TTK 1439. maddesinin değerlendirilerek gerekirse ödenen prim ile ödenmesi gereken prim arasındaki orana göre (proporsiyon hesabıyla) tazminatın belirlenmesi suretiyle bu hususun karar yerinde tartışılması, gerekli araştırmanın yapılması ve oluşacak sonuca göre karar verilmesi gerekirken, yanılgılı değerlendirmeyle, yazılı biçimde eksik inceleme ile yazılı olduğu şekilde hüküm kurulması doğru görülmemiş ve bozmayı gerektirmiştir.