Yargıtay 4. Hukuk Dairesi E.2021/15218 K.2021/6478

Taraflar arasındaki tazminat davasının yapılan yargılaması sonunda verilen hükmün duruşmalı olarak temyizen tetkiki davacı vekilince istenmiş olmakla duruşma için tayin edilen 06/10/2021 Çarşamba günü davacı vekili Av. ... geldi. Davalı adına gelen olmadı. Temyiz dilekçesinin süresi içinde verildiği anlaşıldıktan ve hazır bulunan davacı vekili dinlendikten sonra vaktin darlığından dolayı işin incelenerek karara bağlanması başka güne bırakılmış olup dosya incelendi, gereği düşünüldü:

KARAR

Davacı vekili; davacının sağlık sigorta poliçesi kapsamında davalı nezdinde sigortalı olduğunu, 02/122015'te gelişen ani rahatsızlığı üzerine acile kaldırıldığını, ilk müdahaleden sonra özel hastanede ameliyat olduğunu, davacının bu hastaneye 12/12/2015'te 60.000,00 TL. ödediğini, davalının acil müdahale gerektiren hastalık olmama ve sözleşmedeki bekleme süresi nedeniyle ödeme yapmayı reddettiğini belirterek, fazlaya ilişkin hakları saklı kalmak kaydıyla 60.000,00 TL'nin 02/12/2015 tarihinden işleyecek avans faiziyle birlikte davalıdan tahsilini talep etmiştir.

Davalı vekili; davacıda ortaya çıkan rahatsızlığın poliçedeki acil durum tanımına uymadığını, poliçe özel şartları gereği 1 yıllık bekleme süresi içinde oluşan zararın teminat dışı olduğunu, yine poliçe özel şartı gereği doğuştan gelen anomali ve hastalıklar ile ilgili tüm sağlık giderlerinin teminat dışı olduğunu belirterek davanın reddini savunmuştur.

Uyuşmazlık Hakem Heyeti tarafından; davaya konu edilen tedavi giderinin yapılmasına neden olan rahatsızlığın poliçe özel şartları gereği acil durum kapsamında değerlendirilemeyeceği, doğuştan gelen anomaliden kaynaklanabileceğine dair bilimsel yayınlar bulunduğu ve poliçe özel şartı gereği bu halin de teminat dışı olduğu, yine poliçedeki 1 yıllık bekleme süresi içinde davacının kist operasyonu geçirdiği ve bu durumun da teminat dışı olduğu gerekçesiyle, davanın reddine dair verilen karara davacı vekili tarafından yapılan itiraz üzerine, İtiraz Hakem Heyeti tarafından, davacı vekilinin itirazının reddine karar verilmiş; karar, davacı vekili tarafından temyiz edilmiştir.

Dava, sağlık sigorta poliçesi nedeniyle tazminat istemine ilişkindir.

Davalı tarafından düzenlenen 08/05/2015- 08/05/2016 vadeli "İksir Bireysel Sağlık Sigorta Poliçesi" ile davacının davalı nezdinde sigortalı olduğu; 02/12/2015 tarihli riziko tarihinin poliçe vadesi içinde olduğu dosya kapsamından anlaşılmaktadır. Taraflar arasındaki temel uyuşmazlık, davacıda ortaya çıkan rahatsızlığın poliçe genel ve özel şartları kapsamında teminata dahil olup olmadığı noktasında toplanmaktadır.

Davacıda ani gelişen akut hidrosefali rahatsızlığı nedeniyle EDV yerleştirme (kafa içi basınç düşürme) işlemi uygulanıp davacının durumunun stabil hale getirildiği; buna neden olan kitlenin MR ile tespitinin yapılması üzerine de (16 saat sonra) kitlenin alınması için ameliyat yapıldığı anlaşılmaktadır.

Uyuşmazlık Hakem Heyeti tarafından, davacıdaki akut hidrosefali ve hemen akabindeki kist operasyonu ile ilgili herhangi bir uzman bilirkişi heyeti raporu alınmadan ve birtakım bilimsel yayınlardaki soyut görüşlerden bahisle, anılan rahatsızlığın kongenital (doğuştan gelen) anomaliden kaynaklanabileceği varsayımıyla ve rahatsızlığın "acil durum" kapsamına girmediği, poliçe özel şartındaki 1 yıllık bekleme süresi içinde yapılan kist operasyonunun teminat dışı olduğu kabul edilerek karar verilmiştir.

Bu karara davacı yanın itirazı üzerine İtiraz Hakem Heyeti tarafından da, ilk müdahale (EDV yerleştirme işlemi) ile durumu stabil hale gelen ve hayati tehlikesi ortadan kalkan davacıya yapılan kist operasyonunun acil hal kapsamında kabul edilemeyeceği ve poliçe özel şartıyla getirilen 1 yıllık bekleme süresinde yapıldığı, zararın teminat dışı olduğu kabul edilerek karar verilmiştir.

Tıbbi yönden uzmanlık gerektiren tüm bu tespitlerin, yargılamayı yapan hakemlerce yapıldığı; konusunda uzman bilirkişi heyetinden rapor alınmadığı görülmektedir.

Oysa; davacıda ortaya çıkan ve acil müdahale gerektiren akut hidrosefali rahatsızlığının nedeni, anılan bu rahatsızlığa acil müdahale kapsamında yapılan EDV yerleştirme işlemi ile rahatsızlığın son bulmuş sayılıp sayılamayacağı vs. ile ilgili tüm tespitlerin, tıbbi teknik bilgi gerektiren konular olduğu açıktır. 6100 sayılı HMK'nın 266/1. maddesinde "mahkeme, çözümü hukuk dışında, özel veya teknik bilgiyi gerektiren hâllerde, taraflardan birinin talebi üzerine yahut kendiliğinden, bilirkişinin oy ve görüşünün alınmasına karar verir" düzenlemesine yer verilmiş olup, anılan hüküm, tahkim yargılamasında da cari olduğundan, İHH tarafından uzman bilirkişi heyeti raporu alınmadan karar verilmesi eksik inceleme niteliğindedir.

Açıklanan nedenlerle; dosya kapsamında olmayan (eksik kalan) tedavi belgelerinin de temin edilmesi, davaya konu edilen rahatsızlık konusunda uzmanlığı bulunan 3 kişilik nöroşirurji doktoru ve 1 sigorta hukukçusundan oluşan bilirkişi heyetinden, davacıdaki akut hidosefalinin nedeni (MR ile tespit edilen kist olup olmadığı) ile hayati tehlike yaratan acil hal kapsamında sayılıp sayılamayacağı;

bu rahatsızlığa müdahale için yapılan EDV yerleştirme işleminin hayati tehlike riskini kaldırmaya tek başına yetip yetmeyeceği, EDV yerleştirmesinden sonra davacının (kist ameliyatını olmadan) yaşamını devam ettirip ettiremeyeceği (oluşabilecek tüm enfeksiyon riskleri vs de dikkate alınarak), kist ameliyatının hayati tehlikeyi tamamen ortadan kaldırmak için yapılması zorunlu ve acil hal kapsamına dahil işlem olup olmadığı; akut hidrosefali için EDV uygulaması ve sonrasında kist ameliyatı yapılmasının tedavi bütünlüğü bakımından şart olup olmadığı (hayati tehlikenin son bulması için);

akut hidrosefali ve kistin kongenital (doğuştan gelen) anomaliden kaynaklanıp kaynaklanmadığı ve başka sebeplerle ortaya çıkmasının mümkün olup olmadığı (doğuştan gelme hususunda kesin tespit yapılamadığı takdirde, davacı rahatsızlığının kongenital anomali olarak kabul edilmemesi gerekeceği kabul edilmeli); yapılacak tıbbi tespitler ile davacının tedavi sürecindeki işlemlerin (yapılan tedavi giderlerinin) poliçe genel ve özel şartları kapsamında teminata dahil olup olmadığı hususlarında, denetime elverişli ve gerekçeli bir rapor alınıp oluşacak sonuca göre karar verilmesi gerektiğinden, kararın bozulması gerekmiştir.