Yargıtay 4. Hukuk Dairesi E.2021/5404 K.2022/835

Taraflar arasındaki tahkim davasının yapılan yargılaması sonunda; kararda yazılı nedenlerden dolayı itirazın reddine dair verilen kararın süresi içinde davalı vekili tarafından temyiz edilmesi üzerine dosya incelendi, gereği düşünüldü:

KARAR

Davacı vekili, taraflar arasında düzenlenen özel sağlık poliçesi ile teminat altına alınan sigortalı müvekkilinin 21/11/2019 tarihinde “parsiyel Nefrektomi”operasyonu geçirdiğini, ilgili operasyona ilişkin fatura bedelinin davalı ... şirketi robotik cerrahi ile yapılan tedavilerin özel şartlar gereği teminat kapsamı dışında kalmasından dolayı reddedildiğini belirterek, davalı ... şirketinin istediği şekilde (açık cerrahi veya laparoskopik cerrrahi) robot yardımı olmadan yapılan operasyona ilişkin 60.965,16 TL bedelin tahsilini talep etmiştir.

Davalı vekili talebin reddini savunmuştur.

Davalı vekili, başvurunun reddini savunmuştur.

Sigorta Hakem Heyeti tarafından, iddia, savunma, yapılan yargılama ve toplanan delillere göre; başvuru sahibinin tazminat talebinin kabulüne,tazminat tutarı 60.965,00 TL’nin 21/11/2019 tarihinden itibaren yasal faiziyle birlikte davalıdan tahsiline karar verilmiş; karara davalı vekili tarafından itiraz edilmiştir.

Sigorta İtiraz Hakem Heyeti tarafından itirazın reddine dair karar, davalı vekili tarafından temyiz edilmiştir.

1-Dosya içerisindeki bilgi ve belgelere, hakem heyeti kararının gerekçesinde dayanılan delillerin tartışılıp değerlendirilmesinde usul ve yasaya aykırı bir yön bulunmamasına göre davalı vekilinin sair temyiz itirazlarının reddine karar vermek gerekmiştir.

2-Dava, özel sağlık sigortası poliçesinden kaynaklanan maddi tazminat istemine ilişkindir.

01/07/2012 tarihinde yürürlüğe giren 6102 sayılı Türk Ticaret Kanun’unun 1423. maddesi “Sigortacı ve acentesi, sigorta sözleşmesinin kurulmasından önce, gerekli inceleme süresi de tanınmak şartıyla kurulacak sigorta sözleşmesine ilişkin tüm bilgileri, sigortalının haklarını, sigortalının özel olarak dikkat etmesi gereken hükümleri, gelişmelere bağlı bildirim yükümlülüklerini sigorta ettirene yazılı olarak bildirir. Ayrıca, poliçeden bağımsız olarak sözleşme süresince sigorta ilişkisi bakımından önemli sayılabilecek olayları ve gelişmeleri sigortalıya yazılı olarak açıklar.

Aydınlatma açıklamasının verilmemesi hâlinde, sigorta ettiren, sözleşmenin yapılmasına ondört gün içinde itiraz etmemişse, sözleşme poliçede yazılı şartlarla yapılmış olur. Aydınlatma açıklamasının verildiğinin ispatı sigortacıya aittir.” hükmünü öngörmektedir.

Somut olayda davacı sigortalı ile davalı ... şirketi arasında 22/07/2019-2020 tarihlerini kapsayacak şekilde Ferdi Sağlık Sigorta Poliçesi düzenlenmiş, poliçede “Standart İstisnalar” başlığı altında, “robotik cerrahi ile yapılan tedaviler”in teminat kapsamında kalacağı hüküm altına alınmıştır.

Davacı robotik cerrahi ile ameliyat olmuş olup robotik cerrahi operasyonu ile robot yardımı olmadan yapılan operasyon arasındaki bedel farkının kendisi üzerinde bırakılarak sadece teminat kapsamında olan robot yardımı olmadan yapılabilen açık ameliyat bedelinin kendisine ödenmesini talep etmiştir.

Davaya konu poliçenin 6102 sayılı TTK’nin yürürlüğe girdiği tarihten sonra düzenlendiği dikkate alındığında poliçeye 14 günlük süre içinde itiraz edilmediği anlaşılmakla poliçe ve eki olan genel şartların aynen geçerli olduğu kabul edilerek, davacının sonuç itibariyle robotik cerrahi ameliyatı olması ve bunun teminat dışı bulunması nedeniyle, poliçedeki hükmü dolanarak robot yardımı olmadan yapılan ameliyat bedelini talep edemeyeceği gerekçesiyle başvurunun reddine karar verilmesi gerekirken yazılı şekilde hüküm kurulması bozmayı gerektirmiştir.

KARŞI OY

Davacı tarafından, hastalığı neticesinde “parsiyel nefrektomi” operasyonunu robot yardımıyla gerçekleştirildiği, davalı ... şirketine yapılan başvuru neticesinde robotik cerrahi ile yapılmış olan tüm tedavilerin teminat kapsamı dışında olduğu gerekçesi ile ödemenin yapılmadığı, ancak davacının sadece operasyonun açık ameliyat olarak yapılması halinde oluşacak masrafların davalıdan tahsilini talep ettiği anlaşılmaktadır. Davalı ... şirketi ise, sigortalı tercihini robotik cerrahi ile operasyonun yapılması yönünde kullandığı, dolayısıyla bu yöntem uygulandığı ve bu hususta yapılan tedaviler ve tüm giderler teminat dışında olduğundan başvurunun reddine karar verilmesi savunmasında bulunmuştur.

Her ne kadar davaya konu poliçede “robotik cerrahi ile yapılan tedaviler”in teminat kapsamı dışında kaldığı kabul edilmişse de davacının talep ettiği açık ameliyat olması halindeki masraflarıdır. Davacı tarafından teminat kapsamı dışında kalan robotik cerrahi ile ilgili ameliyat masrafları talep edilmemektedir.

HMK'nın 266 ve devamı maddeleri gereğince çözümü özel veya teknik bilgiyi gerektiren hallerde bilirkişinin oy ve görüşünün alınmasına karar verilir, hükmüne yer verilmiştir. Buna göre, konusunda uzman doktor bilirkişisi tarafından parsiyel nefrektomi açık ameliyatına ilişkin operasyon bedelinin belirlenmesi gerekirken hakem heyetince bilirkişi inceleme yapılmaksızın eksik inceleme ile karar verilmesi bozmayı gerektirmiştir. Bu nedenle sayın çoğunluğun farklı gerekçeyle başvurunun reddi gerekeceği yönünde verdiği bozma kararının içeriğine katılmıyoruz.