Yargıtay 4. Hukuk Dairesi E.2022/15462 K.2023/3458

Taraflar arasındaki sigorta tahkim yargılaması sonunda Uyuşmazlık Hakem Heyetince davanın kabulüne karar verilmiştir.

Karara karşı davalı vekili tarafından itiraz edilmesi üzerine, İtiraz Hakem Heyetince itirazın reddine karar verilmiştir.

... kararı, davalı vekilince temyiz edilmekle; kesinlik, süre, temyiz şartı ve diğer usul eksiklikleri yönünden yapılan ön inceleme sonucunda temyiz dilekçesinin kabulüne karar verildikten ve Tetkik Hâkimi tarafından hazırlanan rapor dinlendikten sonra dosyadaki belgeler incelenip gereği düşünüldü

I. DAVA

Davacı dava dilekçesinde; davalı tarafından 20.09.2019 başlangıç tarihli poliçe ile Sağlık Sigortası yapıldığını, 18.03.2020 tarihinde Koç Üniversitesi Sağlık Eğitim ve Uygulama Merkezinde uygulanan endoskopik submukozal diseksiyon operasyonu ve yatarak tedaviden kaynaklı olarak kendisinin tedavi gideri ödemesi yaptığını, yapılan bu tedavi giderlerinin poliçe teminatı kapmasında kalmasından ötürü davalıya ödeme için başvurduğunu, ancak rahatsızlığının poliçe öncesine dayanması gerekçesiyle sağlık gideri talebinin reddedildiğini belirterek 137.454,13 TL sağlık gideri harcamasının davalı ... şirketinden tahsilini talep ve dava etmiştir.

II. CEVAP

Davalı vekili cevap dilekçesinde; sigortalının poliçe başlangıcından önce var olan hastalığını şirkete bildirmediğini, poliçenin tanziminden önce 17.07.2017 tarihinde Giresun Ada Hastanesinde yapılan endoskopi sonucunda gastrit, kös gevşekliği, grade 2 özafajit bulguları tespit edildiğini, beyan edilmeyen bu hastalığın mevcut şartlarda akdi yapmaya engel olduğunu, davacı bunu beyan etmiş olsaydı şirketin riski değerlendirerek ya poliçeyi hiç akdetmeyeceğini ya da şarta bağlı işlem yapacağını,

bu sebeble poliçenin iptal edilmediğini ancak “üst gastrointsetinal sistem hastlalıkları kontrol ve komplikasyon tedavisi hariçtir” şeklinde muafiyet uygulaması olduğunu, rahatsızlığın poliçe öncesi varlığının kabul edilmemesi halinde alınması gereken primler ile alınan primler arasındaki oranın hesaplanarak tazminattan belirlenen oranda indirim yapılması gerektiğini belirterek davanın reddini savunmuştur.

III. ... KARARI

...'nin yukarıda tarih ve sayısı belirtilen kararı ile incelenen tedavi evraklarına göre davacıda ortaya çıkan hastalığın poliçe kapsamında teminat altına alındığı gerekçesiyle başvurunun kabulüne, 137.454,00 TL’nin 22.06.2020 tarihinden itibaren yasal faizi ile davalıdan tahsili ile başvurana ödenmesine karar verilmiştir.

IV. İTİRAZ

A.İtiraz Yoluna Başvuranlar ...'nin yukarıda tarih ve sayısı belirtilen kararına karşı süresi içinde davalı vekili itiraz başvurusunda bulunmuştur.

B. İtiraz Sebepleri

Davalı vekili itiraz dilekçesinde; sigorta poliçesinin başlangıç tarihinin 20.09.2019 olduğunu, sigortalının 18.03.2020 tarihinde bulantı, kusma şikayeti ile Koç Üniversitesi Hastanesi'ne başvurduğunu, müvekkili şirkete iletilen sigortalının police öncesi 17.07.2017 Giresun Ada Hastanesi'nde yapılan endoskopi sonucunda;

gastrit, kös gevşekliği, grade 2 özefajit bulguları tespit edildiğinin görüldüğünü, poliçeye "üst gastrointestinal - sistem hastalıkları kontrol komplikasyon, tedavi hariçtir." şeklinde muafiyet uygulandığını ve bu hususta sigortalıya da dosyaya sunmuş bulunduğu yazı ile bilgi verildiğini, tespiti yapılan rahatsızlığın doğuştan gelen bir anomali olduğunu, dosyada herhangi bir bilirkişi incelemesi yapılmadığı anlaşılmakla, uzman gerektiren tıbbi hususlarda tedavi giderlerinin miktar itibarı ile de denetimi bakımından inceleme yapılması gerektiğini belirterek başvurunun reddini talep etmiştir.

C. Gerekçe ve Sonuç

İtiraz Hakem Heyetinin yukarıda tarih ve sayısı belirtilen kararı ile dosya kapsamı ve hükme esas alınan bilirkişi raporu uyarınca davacının talep ettiği sağlık giderinin poliçe teminatı kapsamı dışında kalmadığı gerekçesiyle davalı vekilinin itirazlarının reddine karar verilmiştir.

V. TEMYİZ

A. Temyiz Yoluna Başvuranlar

...'nin yukarıda tarih ve sayısı belirtilen kararına karşı süresi içinde davalı vekili temyiz isteminde bulunmuştur.

B. Temyiz Sebepleri

Davalı vekili temyiz dilekçinde; itirazında belirttiği sebepler ile ... kararının bozulmasını talep etmiştir.

C. Gerekçe

1. Uyuşmazlık ve Hukuki Nitelendirme Dava Sağlık Sigortası poliçesine dayalı tedavi gideri tazminatına ilişkindir.

2. İlgili Hukuk 6100 sayılı Hukuk Muhakemeleri Kanunu'nun 26, 371 ve 266 ncı maddeleri, Türk Ticaret Kanunu, Hayat Sigortası Genel Şartları.

3. Değerlendirme 1. Tarafların iddia, savunma ve dayandıkları belgelere, uyuşmazlığın hukuki nitelendirilmesi ile uygulanması gereken hukuk kurallarına, dava şartlarına, yargılamaya hâkim olan ilkelere, ispat kurallarına ve temyiz olunan kararda belirtilen gerekçelere göre davalı vekilinin aşağıdaki bentlerin kapsamı dışında kalan temyiz itirazları yerinde görülmemiştir.

2. 6100 sayılı HMK'nın 266/1 inci maddesinde, çözümü hukuk dışında özel ve teknik bilgi gerektiren konularda hakimin kendiliğinden ya da tarafların talebi üzerine bilirkişi raporu alabileceği kabul edilmiştir. Alınacak raporu düzenleyecek olan bilirkişinin, rapor düzenlenecek hususlarda uzmanlığının bulunması gerektiği gözetilerek bilirkişi seçimi yapılması gerektiği açıktır.

İtiraz Hakem Heyetince davacının dava konusu tedavi gördüğü hastalığının poliçe teminat kapsamında olup olmadığının tespiti için adli tıp uzmanından rapor alınmış ve sonucuna göre de davacının tedavi gördüğü endoskopik submukozal diseksiyon operasyonu işleminin sigorto poliçesi kapsamında kaldığı gerekçesiyle davalı vekilinin itirazları reddedilmiştir.

Davalı taraf, davacının geçmişte (poliçe tanziminden önce) gastrit, kös gevşekliği, grade 2 özefajit bulguları ile tedavi gördüğünü, dava konusu hastalığı ile geçmişteki üst gastrointestinal sistem hastalığı arasında illiyet bağı olduğunu ve poliçeye muafiyeti uygulandığını, bu sebeble talep edilen tedavi giderlerinin teminat dışında olduğunu iddia etmektedir. Davacının geçmiş rahatsızlığı ve dava konusu hastalığı arasında illiyet bağı olup olmadığının değerlendirmesinin gastroenteroloji uzmanı doktor bilirkişi tarafından yapılması gerekmektedir. Bu sebeble hükme esas alınan ve adli tıp uzmanı tarafından tanzim edilen rapor yetersizdir. Eksik inceleme ile karar verilemez.

O halde, davacının dava konusu olan endoskopik submukozal diseksiyon operasyonu ve tedavisi ile 17.07.2017 tarihinde Giresun Ada Hastanesinde yapılan endoskopi sonucunda antral gastrit, kös gevşekliği, grade 2 özafajit tanıları arasında, illiyet bağının olup olmadığının belirlenmesi bakımından üniversite hastanelerinin adli tıp anabilim dalı başkanlığından veya Adli Tıp Kurumu'ndan içerisinde konusunda uzman gastroenteroloji doktorunun da bulunduğu heyetten iddia ve itirazları karşılayan denetime elverişli, ayrıntılı, gerekçeli rapor alınarak sonucuna göre karar verilmesi gerekirken yazılı olduğu şekilde eksik inceleme ile hüküm kurulması bozmayı gerektirmiştir.

3. Davacı 18.03.2020 tarihinde Koç Üniversitesi Sağlık Eğitim ve Uygulama Merkezinde uygulanan endoskopik submukozal diseksiyon operasyonu ve yatarak tedaviden kaynaklı olarak 137.454,13 TL tedavi giderinin hastanece kendisinden tahsil edildiğini ve bu miktarın poliçe kapsamında davalı ... şirketinden alınmasını talep etmektedir.

Davalı vekili, uzmanlık gerektiren tıbbi hususlarda tedavi giderlerinin miktar itibarı ile de denetimi bakımından incelemesi gerektiğini savunmuş, Uyuşmazlık Hakem Heyetince bu konuda rapor alınmamış, davacı tarafından sunulan ödeme belgesine itibar edilerek karar verilmiş, İtiraz Hakem Heyetince de davalı vekilinin itirazı reddedilmiştir. Ancak eksik inceleme ile karar verilmiştir.

Bu durumda davacının sunduğu hastane ödeme belgeleri de denetlenmek ve hastane tarafından sigorta şirketinden onay alınıp alınmadığı belirlenmek suretiyle, uygulanan tedavilerin sigortalının hastalığı ile uyumlu olup olmadığı, poliçe öncesi mevcut hastalığı ile illiyet bağı ve muafiyet kapsamındaki hastalık niteliğinde olup olmadığı konusunda inceleme yapılması gerektiğinden, yukarıda 2 numaralı bentte belirtilen uzman doktor bilirkişi heyetinden bu konuda da denetime elverişli, ayrıntılı, gerekçeli bir rapor alınması ve gerçek zararın tespit edilerek sonucuna göre karar verilmesi gerekir. Eksik değerlendirme ile yazılı şekilde hüküm tesisi doğru olmamıştır.

4. Yargılamaya hakim olan ilkelerden olan “taleple bağlılık ilkesi” HMK'nın 26 ncı maddesinde düzenlenmiş olup hakim tarafların talep sonuçlarıyla bağlıdır ve ondan fazlasına veya başka bir şeye karar veremez.

Davacı, dava dilekçesinde faiz talep etmediği halde, Uyuşmazlık Hakem Heyetince dava konusu alacağa dava tarihinden faiz işletilmesine karar verilmesi ve İtiraz Hakem Heyetince de davalı vekilinin bu konuya yönelik itirazının reddedilmesi de doğru olmamıştır.

VI. KARAR

1- Değerlendirme bölümünün (1) numaralı bendinde açıklanan sebeblerle, davalı vekilinin temyiz itirazlarının REDDİNE,

2- Değerlendirme bölümünün (2), (3) ve (4) numaralı bentlerinde açıklanan sebeblerle, davalı vekilinin temyiz itirazlarının kabulü ile ... kararının BOZULMASINA,

Peşin alınan temyiz harcının istek halinde davalıya iadesine,