Yargıtay 4. Hukuk Dairesi E.2023/11843 K.2023/14164

Taraflar arasındaki sigorta tahkim yargılaması sonunda, Uyuşmazlık Hakem Heyetince davanın kabulüne karar verilmiştir.

Karara davalı vekili tarafından itiraz edilmesi üzerine, İtiraz Hakem Heyetince davalı vekilinin itirazının reddine karar verilmiştir.

İtiraz Hakem Heyeti kararı davalı vekilince temyiz edilmiş, Dairece karar bozulmuştur.

Bozma sonrasında yapılan yargılama neticesinde İtiraz Hakem Heyetince başvurunun reddine karar verilmiştir.

İtiraz Hakem Heyeti kararı davacı vekili tarafından temyiz edilmekle; kesinlik, süre, temyiz şartı ve diğer usul eksiklikleri yönünden yapılan ön inceleme sonucunda davalı vekilinin temyiz dilekçesinin kabulüne karar verildikten ve Tetkik Hâkimi tarafından hazırlanan rapor dinlendikten sonra dosyadaki belgeler incelenip gereği düşünüldü:

I. DAVA

Davacı vekili dava dilekçesinde; 01.04.2018/2019 vadeli Allianz Modüler Sağlık Sigortası Poliçesi düzenlendiğini, sigortalı ...'nın İstanbul Amerikan Hastanesinde 16.04.2018 tarihinde ameliyat olduğunu, sonrasında davacı tarafından tedavi masraflarının ödenmesi için davalı ... şirketine başvurulduğunu ancak sigorta şirketi tarafından doğumsal anomali ve hastalıkların teşhis, tedavi ve kontrol giderleri teminat dışı olduğu gerekçesi ile başvurunun reddedildiğini belirterek toplam fatura bedeli olan 67.882,00 TL'nin davalıdan tahsilini talep etmiştir.

II. CEVAP

Davalı vekili cevap dilekçesinde; doğumsal anomali ve hastalıkları sigorta poliçesinin tanzim tarihinden sonra tespit edilmiş bile olsa teminat kapsamında yer almayacağının sigorta poliçesi özel şartlarında belirtildiğini, bu nedenle davanın reddini savunmuştur.

III. UYUŞMAZLIK HAKEM HEYETİ KARARI

Uyuşmazlık Hakem Heyetinin yukarıda tarih ve sayısı belirtilen kararı ile; dosyada mevcut 4 sayfa Allianz Modüler Sağlık Sigortası Poliçesi, 15 sayfa Modüler Sağlık Sigortası Başvuru ve Bilgilendirme Formu ve 41 sayfa Allianz Modüler Sağlık Sigortası Özel Şartlarının bulunduğu, bunlardan sadece Bilgilendirme Formunun 7. sayfasında sigortalının imzasının olduğu, poliçenin incelenmesinde teminat dışı hal için dayanak oluşturan 5.3 maddesinin özel şartların yer aldığı bölümde olduğu ve tek taraflı olarak poliçeye özel şart olarak konulduğu, sigortalının bu konuda bilgilendirilmediği,

davalı Allianz Sigorta A.Ş'nin bu tedavi harcamasının tümünden sorumlu olduğu belirtilerek başvurunun kabulüne, 67.882,00 TL’nin 29.04.2018 tarihinden itibaren işleyecek avans faizi ile tahsiline karar verilmiştir.

IV. İTİRAZ

A. İtiraz Yoluna Başvuranlar

Uyuşmazlık Hakem Heyetinin yukarıda belirtilen kararına karşı süresi içinde davalı vekili itiraz başvurusunda bulunmuştur.

B. İtiraz Sebepleri

Davalı vekili itiraz dilekçesinde; sigortalının geçirmiş olduğu operasyonun daha önce geçirmiş olduğu ve doğumsal anomaliden kaynaklanan "heteropotik pancreas" rahatsızlığına bağlı olarak gelişen bir durum olduğunu, Allianz Modüler Sağlık Sigortası Poliçesi Özel Şartları Teminat Dışı Kalan Haller 5. maddesinde doğumsal anomali hastalıklar ile tanı, tedavi, komplikasyon ve kontrol giderlerinin poliçe teminat kapsamı dışında olduğunu, bilgilendirme formunda sigortalının imzasının bulunduğunu, eksik inceleme ile hüküm kurulduğunu, uzman bilirkişiden rapor alınması gerektiğini belirterek karara itiraz etmiştir.

C. Gerekçe ve Sonuç

İtiraz Hakem Heyetinin 04.04.2019 tarihli 2019/İHK-2912 sayılı kararıyla; başvuranın talebi ile ilgili poliçe kapsamına girmeyen ödemeler olup olmadığı, uygulanan tedavileri ile yapılan tedavi harcamalarının uyumlu olup olmadığı, başvuranın talep edebileceği tazminat tutarı olup olmadığının belirlenmesi için bilirkişi raporu alındığı,

adli tıp uzmanının 22.02.2019 tarihli raporunda “hastalığın tarihsel olarak hangi tarihte oluştuğunu belirlemenin zaman olarak mümkün olmayan bir durum olduğunu, da tespit edilmiş ve 16.04.2018 tarihinde laporaskopik yöntemiyle tedavisi yapılmış hastalık ile diğer şikayetlerin sebep-sonuç ilişkisinin yeterince aydınlatılmış olmadığını, gastrik şikayeti ve gastrit hali ile bu hastalık oluşumunun hangisinin etken hangisinin sonuç olduğunu kesin olarak söylemenin mümkün olmadığını, hastalığın tedavi tarihinde geçerli olan sağlık poliçesi düzenleme tarihinde veya öncesinde mevcudiyetinin söz konusu edilemeyeceğini,

uygulanan tedavi ve tetkiklerin yahut girişimsel uygulamanın kişide mevcut rahatsızlık ile uyumlu bulunduğunu, sigorta şirketi ile özel hastane arasındaki provizyon/karşılıklı kabullenme ile ücretlendirme yapıldığını, Allianz Sigortanın bu tedavi harcamasının tümünden sorumlu olduğunu belirterek davalı vekilinin itirazının reddine karar verilmiştir.

V. BOZMA VE BOZMADAN SONRAKİ YARGILAMA SÜRECİ

A. Bozma Kararı

İtiraz Hakem Heyetinin yukarıda belirtilen kararına karşı süresi içinde davalı vekili temyiz isteminde bulunmuştur.

Yargıtay 4. Hukuk Dairesi'nin 22.03.2022 tarih ve 2021/10388 E.-2022/5582 K. sayılı bozma ilamında özetle "...İtiraz Hakem Heyetince; somut olayda teminat dışılığa yol açan özel şartın davacının bilgisi dahilinde olduğu (ya da en azından olması gerektiği) gözetilerek, Sağlık Sigortası Genel Şartlarının Sigorta Ettirenin Sözleşme Yapılırken Beyan Yükümlülüğü üst başlıklı 6. maddesinin de ihlal edildiği anlaşılmakla, poliçe özel şartı nedeniyle davalı sigortacının zarardan sorumlu olmadığına karar verilmesi gerekirken, yanılgılı değerlendirmeyle, yazılı biçimde hüküm tesisi bozmayı gerektirmiştir." şeklindeki gerekçesi ile hükmün bozulmasına karar verilmiştir.

B. İtiraz Hakem Heyetince Bozmaya Uyularak Verilen Karar

İtiraz Hakem Heyetinin yukarıda tarih ve sayısı belirtilen kararı ile; somut olayda teminat dışılığa yol açan özel şartın davacının bilgisi dahilinde olduğu (ya da en azından olması gerektiği) Sağlık Sigortası Genel Şartlarının Sigorta Ettirenin Sözleşme Yapılırken Beyan Yükümlülüğü üst başlıklı 6. maddesinin de ihlal edildiği ve poliçe özel şartı nedeniyle davalı sigortacının zarardan sorumlu olmadığı anlaşılmakla; davalı vekilinin itirazının kabulü ile, Uyuşmazlık Hakem Heyetinin 31.12.2018 tarih ve K-2018/87331 sayılı kararının ve İtiraz Hakem Heyetinin 04.04.2019 - 2019/İHK-2912 tarih ve sayılı kararının kaldırılmasına, yeniden hüküm kurulmasına, davacının talebinin reddine karar verilmiştir.

VI. TEMYİZ

A. Temyiz Yoluna Başvuranlar

İtiraz Hakem Heyetinin yukarıda belirtilen kararına karşı süresi içinde davacı vekili temyiz isteminde bulunmuştur.

B. Temyiz Sebepleri

Davacı vekili temyiz dilekçesinde; davacının hastalandığı sırada ilk defa sigortalı olmadığını, geçmişten gelen sigortalılık ilişkisinin devam ettiğini, sigorta şirketinin davacıyı tüm geçmiş kayıtlarıyla sigortalamaya devam ettiğini, geçirdiği hastalıkların poliçe kapsamında teminat dışı kaldığı hususunda müvekkili bilgilendirmenin sigortacının görevi olduğunu, sigortacı tarafından tek taraflı düzenlenen poliçenin özel şartlar bölümünde yer alan teminat dışı hallerin kapsamının davacı yönünden müphem olduğunu,

mevcut doğumsal konjenital hal olarak nitelenen rahatsızlığının kapsam dışı olduğu kendisine söylense idi davacının bu poliçeyi yenilemeyeceğini, poliçenin özel şartlar bölümünde yer alan teminat dışı haller düzenlemesi sigortacının tek taraflı düzenlediği poliçeye yerleştirdiği bir "Genel İşlem Şartı" olduğunu, tüketici olan davacının bu genel işlem şartı ile bağlı tutulamayacağını, bilirkişi raporuna göre.

"Hastalığın varlığı ve tarihsel olarak hangi tarihte oluştuğunu belirlemenin tayini mümkün değildir. ...'da tespit edilen ve 16.04.2018 tarihinde laparoskopik yöntemle tedavisi yapılmış hastalık ile diğer şikayetlerin sebep-sonuç ilişkileri yeterince aydınlatılmış olmadığı gibi gastrik şikayeti veya gastrit hali ile bu hastalığın oluşumunda hangisinin etken, hangisinin sonuç olduğunu kesin olarak söylemek mümkün ve muhtemel değildir" şeklinde görüş bildirildiğini belirterek kararı temyiz etmiştir.

C. Gerekçe

1. Uyuşmazlık ve Hukuki Nitelendirme Uyuşmazlık; davalı ... şirketi tarafından düzenlenen Modüler Sağlık Sigortası Poliçesi kapsamında davacının tedavi masraflarının tazmini talebine ilişkindir.

2. İlgili Hukuk 6100 sayılı Hukuk Muhakemeleri Kanunu'nun (HMK) 369 uncu maddesinin birinci fıkrası ile 370, 371 ve 377 nci maddeleri, Sağlık Sigortası Genel Şartları, 6102 sayılı Türk Ticaret Kanunu 1511 vd. maddeleri.

3. Değerlendirme Temyiz olunan nihai kararların bozulması 6100 sayılı Kanun'un 371 inci maddesinde yer alan sebeplerden birinin varlığı hâlinde mümkündür.

Temyizen incelenen İtiraz Hakem Heyeti kararının bozmaya uygun olduğu, kararda ve kararın gerekçesinde hukuk kurallarının somut olaya uygulanmasında bir isabetsizlik bulunmadığı, bozmaya uyulmakla karşı taraf yararına kazanılmış hak durumunu oluşturan yönlerin ise yeniden incelenmesinin hukukça mümkün olmadığı anlaşılmakla; davacı vekili tarafından temyiz dilekçesinde ileri sürülen nedenler kararın bozulmasını gerektirecek nitelikte görülmemiştir.

VII. KARAR

Açıklanan sebeplerle; Davacı vekilinin tüm temyiz itirazlarının reddi ile temyiz olunan İtiraz Hakem Heyeti kararının ONANMASINA,

Aşağıda yazılı temyiz harcının temyiz eden davacıya yükletilmesine,

Dosyanın mahkemeye gönderilmesine

269,85 TL O.H. · 80,70 TL P.H. · 189,15 TL Kalan