Yargıtay 4. Hukuk Dairesi E.2024/14566 K.2025/7402

İtiraz Hakem Heyeti kararı davacı vekili tarafından temyiz edilmekle; kesinlik, süre, temyiz şartı ve diğer usul eksiklikleri yönünden yapılan ön inceleme sonucunda, temyiz dilekçesinin kabulüne karar verildikten ve Tetkik Hâkimi tarafından hazırlanan rapor dinlendikten sonra dosyadaki belgeler incelenip gereği düşünüldü:

I. DAVA

Davacı vekili dava dilekçesinde; dava dışı banka bünyesinde çalışırken davacının davalı şirket nezdinde özel sağlık sigorta poliçesi ile sigortalatıldığını, meme kanseri olduğunu, davalı tarafından kendisine toplamda 25.783,23 TL ödendiğini, tedavi ve ameliyat masrafları için toplamda 124.392,43 TL ödeme yaptıklarını, davalı tarafından 98.609,43 TL eksik ödeme olduğunu belirterek fazlaya ilişkin hakları saklı kalmak kaydıyla 5.000,00 TL tazminatın davalı tarafından ödenmesini talep etmiştir.

II. CEVAP

Davalı vekili cevap dilekçesinde; talebin teminat harici olduğunu belirterek davanın reddine karar verilmesini istemiştir.

III. UYUŞMAZLIK HAKEM HEYETİ KARARI

Uyuşmazlık Hakem Heyetinin yukarıda tarih ve sayısı belirtilen kararı ile; uyuşmazlığın tedavi gideri zararından kaynaklandığı, zarar miktarının belirlenmesi için bilirkişi incelemesi yapıldığı, bilirkişi raporunun hüküm kurmaya elverişli olduğu, uygulanan tedavinin sigorta özel şartları gereğince teminat dışında kaldığı gerekçesi ile davanın reddine karar verilmiştir.

IV. İTİRAZ

Uyuşmazlık Hakem Heyetinin yukarıda belirtilen kararına karşı süresi içinde davacı vekilince itiraz edilmesi üzerine; İtiraz Hakem Heyetinin yukarıda tarih ve sayısı belirtilen kararı ile; itirazın reddine karar verilmiştir.

V. TEMYİZ

A. Temyiz Sebepleri

Davacı vekili temyiz dilekçesinde; ortaya çıkan tedavi ve ameliyat masraflarının tamamının sigorta şirketi tarafından teminat altına alındığını, davanın reddine karar verilmesinin hatalı olduğunu belirterek kararın bozulmasını istemiştir.

B. Değerlendirme ve Gerekçe

Uyuşmazlık; davalı ... şirketi tarafından ...Grup Özel Sağlık Sigorta Poliçesi ile teminat altına alınan tedavi giderinden kaynaklanan tazminat talebine ilişkindir.

Dosya kapsamından, sigortalı davacı tarafından davacının geçirdiği operasyona ve tedavi işlemlerine ilişkin tazminat taleplerinin davalı ... şirketince eksik karşılandığı, sağ meme kanseri nedeniyle yapılan operasyonunda sol memeye ilişkin masrafların endikasyonu olmaması gerekçesiyle sigorta şirketi tarafından haksız yere karşılanmadığı iddia edilerek eldeki davanın açıldığı, davalı tarafından talebin teminat harici olduğunun savunulduğu, Uyuşmazlık Hakem Heyetince, bilirkişi raporuna istinaden sol memede kitle ve kanser saptanmaması,

patolojisinde fibrokistik değişiklikler saptanması nedeniyle yapılan cerrahinin kanser tedavi edici cerrahi olmayıp sadece koruyucu tedavi olduğu ve bu kapsamda sigorta özel şartları gereğince teminat dışında kaldığı gerekçesiyle davanın reddine karar verildiği, İtiraz Hakem Heyetince de, davacının itirazının reddine karar verildiği anlaşılmaktadır.

İtiraz Hakem Heyetince; 05.02.2022 tarihli doktor bilirkişi raporunda yapılan cerrahi işlemlerin tanı ile illiyet bağı olduğu, endikasyon kapsamında yapıldığı, sol memede de kanser gelişimi riskinin yüksek olması nedeniyle sol memede yapılan işlemlerin, tıbben yapılması gerektigi açıkça belirtilmiş ve tespit edilmiş olup, doktor tıbbi ve cerrahi işlemlerin poliçe teminatı kapsamında olduğu gözetilerek işin belirlenip sonucuna göre karar verilmesi gerekirken yazılı şekilde davanın reddine karar verilmesi bozmayı gerektirmiştir.

VI. KARAR