Yargıtay 4. Hukuk Dairesi E.2025/9990 K.2025/16836

İtiraz Hakem Heyeti kararı davacı vekili tarafından temyiz edilmekle; kesinlik, süre, temyiz şartı ve diğer usul eksiklikleri yönünden yapılan ön inceleme sonucunda, temyiz dilekçesinin kabulüne karar verildikten ve Tetkik Hâkimi tarafından hazırlanan rapor dinlendikten sonra dosyadaki belgeler incelenip gereği düşünüldü:

I. DAVA

Davacı vekili dava dilekçesinde; 25.03.2023 tarihinde davacının kalp krizi geçirdiğini ve ameliyat olduğunu, davacının 31.01.2023 başlangıç tarihli 1 yıl süreli bireysel sağlık sigortası bulunduğunu, bu sağlık sigorta poliçesini düzenleyen davalı ... şirketine tedavi masraflarının karşılanması için başvuru yapıldığını, zararın teminat dışında kaldığı gerekçesi ile taleplerinin reddedildiğini ileri sürerek 247.799,42 TL tedavi giderinin 02.06.2022 tarihinden itibaren işleyecek yasal faizi ve 4.636,47 TL masrafın davalıdan tahsilini talep etmiştir.

II. CEVAP

Davalı vekili cevap dilekçesinde; sigortalının poliçe vadesi öncesine dayanan hastalıklarına dair tedavi giderlerinin özel ve genel şartlar uyarınca karşılanmasının mümkün olmadığını, davacının başvuru formunda geçirmiş olduğu hastalığı beyan etmediğini, sigorta şirketinin poliçe tanzim tarihinden önce var olan riziko için teminat vermesinin sigorta hukukuna ters olduğunu, sigorta poliçesi hakkında sigortalıya tam ve eksiksiz bilgi verildiğini, sigortalı poliçeye itiraz etmediğinden poliçeyi ve anılan şartları kabul ettiğinin anlaşıldığını, aleyhe hüküm kurulacak olması halinde davacı lehine hükmedilecek vekalet ücretinin Avukatlık Asgari Ücret Tarifesi'ne (AAÜT) göre belirlenen rakamın 1/5'i oranında olması gerektiğini savunarak davanın reddini istemiştir.

III. UYUŞMAZLIK HAKEM HEYETİ KARARI

Uyuşmazlık Hakem Heyetinin yukarıda tarih ve sayısı belirtilen kararı ile tazmini istenen tedavi giderinin sigorta başlangıcı öncesinden gelen hastalığıyla illiyeti nedeniyle teminat dışı bırakılmış olduğu gerekçeleriyle davanın reddine karar verilmiştir.

IV. İTİRAZ

Uyuşmazlık Hakem Heyetinin yukarıda belirtilen kararına karşı süresi içinde davacı vekili tarafından itiraz başvurusunda bulunulması üzerine; İtiraz Hakem Heyetinin yukarıda tarih ve sayısı belirtilen kararı ile itirazın reddine karar verilmiştir.

V. TEMYİZ

A. Temyiz Sebepleri

Davacı vekili temyiz dilekçesinde; davacının yüksek tansiyon hastası olmadığını, yüksek tansiyon rahatsızlığı nedeniyle ilaç kullanmadığını, hasta bilgi formunun hatalı yazıldığını, davacının mide küçültme ve safra kesesi ameliyatı olduğunu, bu ameliyatlar için yapılan kardiyoloji muayenelerinde yüksek tansiyona ilişkin bir bulguya rastlanmadığını, davacının mide küçültme ameliyatından sonra 60 kg verdiğini, bu ameliyattan sonra yüksek tansiyon sorunu yaşamadığını, sağlık sigortasına ömür boyu yenileme garantisi verildiğini, 2022 yılında davacının kalp ve tansiyon ile ilgili sorunu olmadığını,

kaldı ki ömür boyu yenileme garantisinin davacının tüm tıbbi geçmişi incelenerek verildiğini, sigorta şirketinden bir bilgi saklanmadığını, davacının bu yenileme garantisini dikkate alarak poliçe yaptırdığını, bu garanti olmasa poliçeyi yenilemeyeceğini, buna göre prim alındığını, sigorta şirketinin bu garantiden dönmesinin mümkün olmadığını, karara dayanak yapılan bilirkişi raporunun eksik ve hatalı olduğunu, ek rapor ya da yeni bir bilirkişiden rapor alınması taleplerinin reddinin yerinde olmadığını belirterek kararın bozulmasını talep etmiştir.

B. Değerlendirme ve Gerekçe

Uyuşmazlık, davalı ... tarafından bireysel sağlık sigortası yapılan davacının geçirdiği ameliyata ilişkin tedavi masraflarının tahsili talebine ilişkindir.

Taraflar arasında düzenlenen sağlık sigortası özel şartlarında poliçe yapılmadan önce ortaya çıkan rahatsızlıkların poliçe kapsamı dışında olduğu düzenlemesi bulunmaktadır.

Somut olayda davacı, davalı ... şirketince yapılan Sağlık Sigorta Poliçesinin her yıl tekrarlandığını, poliçenin süresiz olarak yenilenmesi hakkını kazandığını iddia etmektedir.

Davacı sigortalı 25.03.2023 tarihinde miyokard enfarktüs geçirmiş, tedavi görmüş ve tedavi masraflarını poliçe kapsamında davalı ... şirketinden talep etmiştir. Sigorta şirketi poliçe düzenlenmeden önce var olan rahatsızlıkların poliçe kapsamında olmadığını ileri sürerek talebi karşılamamıştır.

Dosyada iç hastalıkları uzmanı bilirkişiden alınan raporda 2022 poliçe tarihinden önce sigortalının kronik hipertansiyon hastası olduğu, kalp krizinin hipertansiyon rahatsızlığı zemininde oluştuğunun anlaşıldığı gerekçesi ile tedavi masraflarının poliçe kapsamında olmadığı bildirilmiş, hakem heyetlerince bu rapor esas alınmak suretiyle başvurunun reddine karar verilmiştir. Doktor bilirkişinin uzmanlığı davacıda gerçekleşen rahatsızlığa uygun olmadığı gibi davacının tüm tedavi evrakları getirtilmeden, davacıya poliçeyi ömür boyu yenileme garantisi verilip verilmediği hususu tartışılmadan düzenlendiği anlaşılmaktadır. Eksik inceleme ile hüküm kurulamaz.

Açıklanan vakalar karşısında, İtiraz Hakem Heyetince; 2023 yılı öncesi sağlık sigorta poliçeleri ve tedavi evrakları istenerek iki kardiyoloji ve bir gastroenteroloji uzmanı üç kişilik bilirkişi heyetinden kalp krizi ve mevcut hastalıkları arasında illiyet kurulmak suretiyle ve poliçenin süresiz olarak yenilenmesi hakkının davacıya tanınıp tanınmadığı da dikkate alınarak davacının talebinin poliçe teminatı kapsamında olup olmadığı hususunda rapor düzenlenmesi istenmelidir. Eksik inceleme ile karar verilmesi doğru olmamış, İtiraz Hakem Heyeti kararının bu nedenle bozulmasına karar vermek gerekmiştir.

VI. KARAR