Danıştay Danıştay 15. Daire Başkanlığı E.2014/6792 K.2018/6466

Davanın Özeti

24/03/2013 tarih ve 28597 sayılı Resmî Gazete'de yayımlanan Sağlık Uygulama Tebliğinin 2.2.1.A 2.2.1.B, 2.2.1.B-1, 2.2.1.B-2 maddelerinin ve "Sağlık Kurum ve Kuruluşlarının Ayakta Tedavilerde Sınıflandırılması" başlıklı eki EK-2/A-1 listesinin.

25/05/2007 tarih ve 26532 sayılı Resmî Gazete'de yayımlanarak yürürlüğe giren Sağlık Uygulama Tebliği'nin "hasta başına paket fiyat uygulaması"na ilişkin maddelerinin Danıştay Onuncu Dairesi tarafından iptal edildiği, ancak, dava konusu hükümle 01/05/2013 tarihinde yürürlüğe giren Sağlık Uygulama Tebliği ile "vaka başına ödeme modeli"nin halen yürürlükte olduğu, tarafından sağlık kuruluşlarına başvuran ayaktan hastalara, her bir hasta başına sabit bir bedel olan 20-40 TL arasında ödeme yapıldığı, bu miktara hastanın başlangıç tedavisi, muayenesi, tüm laboratuvar tetkikleri ve direkt röntgen tetkiklerinin dâhil olduğu,

bu miktarın sadece belirli bir kısmını (15 TL) muayene ücretinin oluşturduğu, sağlık kuruluşlarının, bu durumu hasta aleyhine suistimal ettikleri, çünkü ödenen bedelin yeterli olmadığının açık olduğu, ancak asıl problemin, hastalara yapılacak incelemelerin de bu miktarın içine dâhil edilmesi ve bu incelemelerin gerekli olup olmadığına hastanın başvurduğu kuruluşun karar vermesi olduğu, bu durumun, ilgili kuruluşun keyfiyetine bırakıldığı, ilgili kuruluşun, hasta ile ilgili ne kadar laboratuvar tetkiki yaparsa yapsın, aynı sabit bedeli aldığı, hiçbir laboratuvar tetkiki yapmasa da, çok fazla laboratuvar tetkiki yapsa da bu bedeli alabildiği,

ancak laboratuvar tetkiki yaparsa da, tetkiklerin sayısına göre büyüyen oranda bir laboratuvar tetkik maliyeti oluştuğu ve ilgili kuruluşun, bu maliyetleri de üstlenmek zorunda kaldığı, bu durumda, sağlık kuruluşlarının, hastalara olabildiğince laboratuvar tetkiki istemeyerek ya da göstermelik ve düşük maliyetli bir kaç tetkik isteyerek (kan sayımı ve idrar tetkiki gibi) hastayı geçiştirebildikleri, bu durumda, kuruluşun maliyetinin yalnızca 15 TL'lik muayene ücretinden ibaret olduğu, ancak kuruluşun bu maliyetine rağmen, 20-40 TL arasındaki hasta başına ödeme miktarlarının tamamını alabildiği, kuruluşun, hastayı daha az inceleyerek,

daha fazla gelir elde edebildiği, bu uygulama ile hastaların sağlık haklarından faydalanabilmelerinin tehlikeye atıldığı ve yeterli derecede tetkik edilme imkânlarının da ortadan kaldırıldığı, hastanın güvence altına alınması için, her hasta başına muayene ücreti dışında bir de ayrıca "Laboratuvar İnceleme Paketi" oluşturması gerektiği, laboratuar tetkiki yapılmadıkça, bu bölümden ödeme yapılmaması, eğer bu inceleme paketi kullanılmışsa ödeme yapılması,

kullanılmamışsa yalnızca muayene ücreti olan 15 TL’nin ödenmesi gerektiği, hastaların sağlık haklarından en iyi biçimde yararlanabilmeleri için hizmet esasına dayalı ödeme biçiminin derhal uygulanması ve hastaların muayene ücreti ile "Laboratuar İnceleme Paketi" nin kesinlikle birbirinden ayrılması gerektiği, böylelikle de Anayasa'nın 2. maddesinde yer alan "Sosyal Devlet İlkesi" ne aykırı olan davaya konu düzenlemenin de ortadan kaldırılmış olacağı ileri sürülerek iptali istenilmektedir.

.... nın Savunmasının Özeti : 5510 sayılı Sosyal Sigortalar Kanunu'nun 63 ve 64. maddelerinde nca finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin nın da görüşünün alınarak çıkarılacak Yönetmelik ile belirlenmesinin öngörüldüğü, anılan Kanunun 72. maddesinde de fiyatlandırma komisyonlarının teşekkülünün nasıl oluşacağının düzenlendiği ve bu teşekkülde nın bir oy hakkının bulunduğu, buna göre işlemin tesisi hususunda nihai yetkinin na ait olduğunun açık olduğu, bu nedenle na husumet yöneltilmemesi gerektiği, davanın münhasıran husumetiyle görülmesi gerektiği savunulmaktadır.

.... nun Savunmasının Özeti : Davacı Derneğin Tüzüğünde dernek üyeleri adına dava açma ehliyetinin ve dava açmada hukuki yararının olmadığı, dava konusu "2.2.1.B-1 - Ayakta tedavilerde ödeme uygulaması" ve "2.2.1.B-2 - Hizmet başına ödeme yöntemi ile faturalandırılacak ayakta tedaviler" başlıklı maddeleri ile ilgili olarak; ayakta tedavilerde başvuru (vaka) başına ödemede;

sağlık kurumlarında ayaktan tedavilerde, her bir başvuru için, hastaların hizmet aldıkları uzmanlık dallarına ve hizmeti sunan sağlık kurumunun bulunduğu sınıflamaya göre, Tebliğ eki "Ayaktan Başvurularda Ödeme Listesi"nde (EK-2/A) belirtilen fiyatlar esas alınarak ödeme yapıldığı, bu ödeme tutarına; muayene, konsültasyon, Tebliğ eki "Ayaktan Başvurularda İlave Olarak Faturalandırılabilecek İşlemler Listesi"nde (EK-2/A-2) sayılanlar dışındaki tüm tetkik, tahlil, müdahale, girişimsel işlemler ve radyolojik görüntüleme işlemlerinin dahil olduğu,

ayakta tedavi ödeme ücretlerine, müracaat edilen branşta her hastaya rutin olarak istenilmeyen, vakaya göre farklılık gösteren tetkik ve tahliller ile genetik tetkikler dahil edilmediği ve bu işlemlerin ücretlerinin ayrıca ödendiği, yine bu ödeme yöntemiyle ödenmesi mümkün görülmeyen, sağlık kurumlarında daha kapsamlı ve farklı işlemlerin yapılması gerekli olabileceği tespit edilen bazı sağlık hizmetlerinin başvuru başına ödeme yöntemiyle değil hizmet başına ödeme yöntemiyle karşılandığı, başvuru başına ödeme yönteminde esas alınacak fiyatların SUT eki Ayaktan Başvurularda Ödeme Listesinde (EK-2/A) yer almakta olduğu,

bu listedeki ücretlere dahil olmadığından ayrıca ödenen işlemlerin ise SUT eki Ayaktan Başvurularda İlave Olarak Faturalandırılabilecek İşlemler Listesinde (EK-2/A-2) belirtildiği, bu fiyatların da 5510 sayılı Kanuna göre oluşturulan Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu kararları doğrultusunda belirlendiği,

Anayasa ve 5510 sayılı Kanun gereği Kurumun genel sağlık sigortasına ilişkin asıl görevinin kapsamdaki kişilerin sağlıklarının korunmasını sağlamak ve hastalanmaları, iş kazası meslek hastalığı vb. durumlarda tedavilerinin sağlanmasını temin etmek, bu amaçla gelirlerini düzgün dağıtmak ve bu amaçla sağlık politikaları geliştirmek olduğu, dava konusu düzenlemelerin bu kapsamda yapılmış düzenlemeler olduğu, bu doğrultuda başvuru başına ödeme yönteminde gereksiz işlemler en aza indirgendiğinden, genel anlamda gerçek endikasyonu olan parametrelerin istenildiği,

kaldı ki hekimlerin mesleklerinin gereğini yerine getirirken hizmetin bedelini düşünerek değil tıbben yapılması gereken işlemleri dikkate almaları gerektiği, dava konusu "Sağlık Kurum ve Kuruluşların Ayakta Tedavilerde Sınıflandırılması" başlıklı eki EK-2/A-1 listesinin iptali ile ilgili olarak.

5510 sayılı Kanunun 'Hizmet basamakları ve sevk zinciri' başlıklı 70. maddesine göre, bu Kanunun uygulanması bakımından sağlık hizmeti sunucularının birinci, ikinci ve üçüncü basamak olarak tarafından basamaklandırıldığı ve Kurumca da uygulamanın bu doğrultuda yapıldığı, sağlık hizmeti uzmanlık dallarına, yatak sayılarına, sınıflarına göre basamaklandırılan sağlık hizmeti sunucularının kodlarının Sağlık Uygulama Tebliği eki "Sağlık Kurum ve Kuruluşların Ayakta Tedavilerde Sınıflandırılması" EK-2/A-1 listesinde bulunduğu,

Sağlık Uygulama Tebliği eki Ayaktan Başvurularda Ödeme Listesi (EK-2/A) Listesinde de bu kodlara ve uzmanlık dallarına göre başvuru başına ödeme yönteminde esas alınacak fiyatların yer almakta olduğu, bu fiyatların da Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu kararı doğrultusunda belirlendiği, davanın reddi gerektiği savunulmaktadır.

Danıştay Tetkik Hakimi : Düşüncesi : Dava konusu düzenlemenin üst hukuk normlarına ve hukuka uygun olduğu, davanın reddi gerektiği düşünülmektedir. Danıştay Savcısı : Düşüncesi : Dava, 24.3.2013 tarih ve 28597 sayılı Resmi Gazete'de yayımlanan Sağlık Uygulama Tebliğinin 2.2.1.A maddesinin, 2.2.1.B maddesinin, 2.2.1.B-1 maddesinin, 2.2.1.B-2 maddesinin ve "Sağlık Kurum ve Kuruluşlarının Ayakta Tedavilerde Sınıflandırılması" başlıklı eki EK-2/A-1'in iptali istemiyle açılmıştır.

Anayasanın "Sağlık hizmetleri ve çevrenin korunması" başlıklı 56. maddesinde Devletin, herkesin hayatını, beden ve ruh sağlığı içinde sürdürmesini sağlamak, insan ve madde gücünde tasarruf ve verimi artırarak, işbirliğini gerçekleştirmek amacıyla sağlık kuruluşlarını tek elden planlayıp hizmet vermesini düzenleyeceği ve bu görevini kamu ve özel kesimlerdeki sağlık ve sosyal kurumlardan yararlanarak,

onları denetleyerek yerine getireceği öngörülmüş, "Sosyal güvenlik hakkı" başlıklı 60. maddesinde, herkesin sosyal güvenlik hakkına sahip olduğu ve Devletin, bu güvenliği sağlayacak gerekli tedbirleri alacağı ve teşkilatı kuracağı kuralına yer verilmiş, "Devletin iktisadi ve sosyal ödevlerinin sınırları" başlıklı 65. maddesinde de "Devlet, sosyal ve ekonomik alanlarda Anayasa ile belirlenen görevlerini, bu görevlerin amaçlarına uygun öncelikleri gözeterek malî kaynaklarının yeterliliği ölçüsünde yerine getirir." düzenlemelerine yer verilmiştir.

Anılan madde hükümlerinden, tüm yurttaşların yaşama haklarının, devlet güvencesi ve onun pozitif yükümlülüğü kapsamı içinde koruma altında olduğu anlaşılmaktadır. Anayasa'nın 17. maddesinde düzenlenen "yaşama hakkı" yalnızca yaşamını sürdürmek anlamında değil "sağlıklı yaşama hakkı"na sahip olmak anlamındadır. Kişilerin sağlıklı olma hakkı bir kamusal korumaya tabi olduklarını ortaya koymaktadır.

5510 sayılı Kanunun 1. maddesine göre bu Kanunun amacı, sosyal sigortalar ile genel sağlık sigortası bakımından kişileri güvence altına almak; bu sigortalardan yararlanacak kişileri ve sağlanacak hakları, bu haklardan yararlanma şartları ile finansman ve karşılanma yöntemlerini belirlemek;

sosyal sigortaların ve genel sağlık sigortasının işleyişi ile ilgili usûl ve esasları düzenlemektir.Anılan Kanunun "Finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri ve süresi" başlıklı 63. maddesinde, Kurum tarafından finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri ile bu hizmetlerin süresine dair usül ve esaslara yer verilmiş, son fıkrasında da, Kurumun, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile (f) bendinde belirtilen sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usul ve esaslarını Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı ile nın görüşünü alarak belirlemeye yetkili olduğu ancak,

Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığının görüşünün alınması (f) bendinde belirtilen ortez, protez ve diğer iyileştirici nitelikteki araç ve gereçlerin miktarını, standartlarını, sağlanmasını, uygulanmasını, kullanma sürelerini ve garanti süresi sonrası bakım, onarım ve yenilenmesi hususlarını kapsayacağı, Kurumun, bu amaçla komisyonlar kurabileceği, ulusal ve uluslararası tüzel kişilerle işbirliği yapabileceği, Komisyonların çalışma usul ve esaslarının Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı, Maliye Bakanlığı ile nın görüşü alınarak Kurumca belirleneceği hükme bağlanmıştır.

Kanunun "Sağlık hizmetlerinin ödenecek bedellerinin belirlenmesi" başlıklı 72. maddesinde ise, 65. madde gereği ödenecek gündelik, yol, yatak ve yemek giderlerinin Kurumca ödenecek bedellerini belirlemeye Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunun yetkili olduğu, Komisyonun, tıp eğitimini, hizmet basamağını, alt yapı ve kaynak kullanımı ile maliyet unsurlarını dikkate alarak sağlık hizmeti sunucularını fiyatlandırmaya esas olmak üzere ayrı ayrı sınıflandırabileceği, 63. madde hükümlerine göre finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin Kurumca ödenecek bedellerini;

sağlık hizmetinin sunulduğu il ve basamak, Devletin doğrudan veya dolaylı olarak sağlamış olduğu sübvansiyonlar, sağlık hizmetinin niteliği itibarıyla hayati öneme sahip olup olmaması, kanıta dayalı tıp uygulamaları, maliyet-etkililik ölçütleri ve genel sağlık sigortası bütçesi dikkate alınmak suretiyle, her sınıf için tek tek veya gruplandırarak belirlemeye yetkili olduğu belirtilmiştir.

5502 sayılı Kanunu, 5510 sayılı Kanun ve “Genel Sağlık Sigortası İşlemleri Yönetmeliği” hükümleri çerçevesinde hazırlanarak yürürlüğe konulan dava konusu tebliğin 2.2.1 maddesinde ayakta tedavilerde ödeme hususu düzenlenmiş, iptali istenilen 2.2.1.A alt maddesinde, Birinci basamak sağlık kuruluşlarında ayakta tedavilerde ödemeye yer verilmiş; iptali istenilen 2.2.1.B maddesi ve alt betlerinde İkinci ve üçüncü basamak sağlık kurumlarında Ayakta tedavilerde ödeme uygulaması maddeler halinde sayılmış.

2.2.1.B-2 maddesinde, Birinci basamak sağlık kuruluşlarında. İkinci ve üçüncü basamak sağlık kurumlarında; hizmet başına ödeme yöntemi ile faturalandırılacak ayakta tedaviler sayılmış; anılan tebliğin EK-2/A-1 maddesinde de sağlık kurum ve kuruluşlarının ayakta tedavilerde sınıflandırılması listesine yer verilmiştir.

Davacı tarafından, anılan düzenlemeler ile vaka başına ödeme modeli belirlendiği, bu ödeme modeli sonucunda sağlık kuruluşlarının eksik tahlil ve tetkik yaparak hastaya ödenen sabit miktar üzerinden haksız gelir elde edebilmelerine imkan sağlanmak suretiyle hastaların sağlık haklarının tehlikeye atılmasının söz konusu olması nedeniyle anılan madde hükümlerinin hukuka aykırı olduğu ileri sürülerek iptali istenilmektedir.

Davalı idarece ise, Anayasa ve 5510 sayılı yasa hükümleri gereği kurumlarının genel sağlık sigortasına ilişkin asıl görevlerinin, kurumları kapsamındaki kişilerin sağlıklarının korunmasını sağlamak, hastalık, iş kazası, meslek hastalığı gibi durumlarda tedavilerinin sağlanmasını temin etmek, bu amaçla gelirlerini düzgün dağıtmak ve bu amaçla sağlık politikaları geliştirmek olduğu, dava konusu düzenlemeninde bu kapsamda yapıldığı, sağlık hakkının kullanılması ve toplumun dünyadaki bilimsel ve teknolojik gelişmelerden yararlanmasını sağlamak amacıyla başvuru başına ödeme yönteminde gereksiz işlemler en aza indirgendiğinden genel anlamda gerçek endikasyonu olan parametrelerin istenildiği, davacı iddialarının anılan hükümleri kusurlandıracak nitelikte olmadığı savunulmaktadır.

Dosyanın incelenmesinden, dava konusu Tebliğin 2.2.1.A alt maddesinde, birinci basamak sağlık kuruluşlarında ayakta tedavilerde ödeme.

2.2.1.B maddesi ve alt bentlerinde İkinci ve üçüncü basamak sağlık kurumlarında ayakta tedavilerde ödeme uygulaması maddeler halinde sayılmış; ayakta tedavilerde başvuru başına ödeme usulünde, sağlık kurumlarında, ayaktan tedavilerde her bir başvuru için, hastaların hizmet aldıkları uzmanlık dallarına ve hizmeti sunan sağlık kurumunun bulunduğu sınıflamaya göre tebliğ eki EK-2-A da belirtilen fiyatlar esas alınarak ödeme yapıldığı, bu ödeme tutarına muayene, konsültasyon (EK-2-A-2) hariç tüm tetkik, tahlil, müdahale, girişimsel işlemler ve radyolojik görüntüleme işlemlerinin dahil olduğu;

bu ücretlere, başvurulan branşta her hasta için rutin olarak istenilmeyen ve vakaya göre farklılık gösteren tetkik ve tahliller ile genetik tetkiklerin dahil edilmediği, bu işlemlerin ücretlerinin ayrıca ödendiği, yine bu ödeme modeliyle, sağlık kurumlarında daha kapsamlı ve farklı işlemlerin yapılmasını gerektiren ve maddeler halinde sayılan tedaviler için hizmet başına ödeme yönteminin kabul edildiği, başvuru başına ödeme yönteminde esas alınacak fiyatların anılan tebliğin EK-2-A da yer aldığı, ayaktan başvurularda ilave olarak faturalandırılacak işlemlerin ise EK-2-A-2 de yer aldığı,

bu tebliğde yer alan iptali istenilen ödenecek fiyatlarında 5510 sayılı yasanın 72. maddesinde yer verilen Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma komisyonunca belirlendiği anlaşılmaktadır.

Yukarıda yer verilen mevzuat hükümleri uyarınca, sağlık hizmeti sunumu ile sosyal güvenlik sisteminin ekonomik bakımdan sürdürülebilir kılınması amacıyla geri ödeme kapsamındakilerin özel koşulları gözetilmek suretiyle ve sağlığa erişim haklarının engellenmemesi koşuluyla çeşitli tedbirler alınabilmesini sağlamak amacıyla idareye düzenleme yetkisi verilmiştir.

Davalı idarece bu kapsamda çıkarıldığı anlaşılan dava konusu tebliğ hükümleriyle, gerek birinci basamak gerekse ikinci ve üçüncü basamak sağlık kuruluşlarına ayakta tedavi için başvuran hastalara yönelik, kurum tarafından gerek hizmet, gerekse başvuru başına ne kadar ödeme yapacağının belirlenmesinde ve sağlık kurum ve kuruluşlarının ayakta tedavilerde sınıflandırılması yoluna gidilmesinde davacının ileri sürdüğü iddialar karşısında hukuka aykırılık görülmemiştir.

Açıklanan nedenlerle davanın reddi yolunda karar verilmesi gerektiği düşünülmektedir.

TÜRK MİLLETİ ADINA

Karar veren Danıştay Onbeşinci Dairesi'nce, duruşma için taraflara önceden bildirilmiş bulunan 26/09/2018 tarihinde, davacı vekili tarafından, aynı gün ve duruşma saatinden sonra başka duruşmalarının olması nedeniyle duruşmaya katılamayacaklarına dair mazeret dilekçesi sunulmuş ise de, hem dilekçenin duruşma saatinden sonra kayda girmiş olması hem de meslekî mazeretin duruşmanın ertelenmesini gerektirir nitelikte bulunmaması karşısında mazereti kabul edilmeyerek duruşmaya başlandı. Davalı 'nı temsilen ... ile davalı 'nu temsilen Av. … geldiği, Danıştay Savcısı'nın hazır olduğu görülmekle davalılara usulüne uygun olarak söz verilerek dinlenildikten ve Danıştay Savcısı'nın düşüncesi alındıktan sonra davalılara son kez söz verilip duruşma tamamlandı. Dava dosyası incelenerek gereği görüşüldü:

Dava konusu düzenlemelerin dayanağını oluşturan 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu'nun "Finansmanı Sağlanan Sağlık Hizmetleri ve Süresi" başlıklı 63. maddesinde nun, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usûl ve esaslarını nın görüşünü alarak belirlemeye yetkili olduğu belirtildiğinden nın husumet itirazı yerinde görülmemiştir.

Dava, 24/03/2013 tarih ve 28597 sayılı Resmî Gazete'de yayımlanan Sağlık Uygulama Tebliğinin 2.2.1.A, 2.2.1.B, 2.2.1.B-1, 2.2.1.B-2 maddelerinin ve "Sağlık Kurum ve Kuruluşlarının Ayakta Tedavilerde Sınıflandırılması" başlıklı eki EK-2/A-1 listesinin iptali istemiyle açılmıştır.

Anayasanın 2. maddesinde Devletin nitelikleri sayılmış ve sosyal bir hukuk devleti olduğu vurgulanmış, 5. maddesinde Devletin temel amaç ve görevleri sayılarak; kişilerin ve toplumun refah, huzur ve mutluluğunu sağlamak; kişinin temel hak ve hürriyetlerini, sosyal hukuk devleti ve adalet ilkeleriyle bağdaşmayacak surette sınırlayan siyasal, ekonomik ve sosyal engelleri kaldırmaya, insanın maddi ve manevi varlığının gelişmesi için gerekli şartları hazırlamaya çalışmak görevine yer verilmiş.

17. maddesinde, herkesin yaşama, maddi ve manevi varlığını koruma ve geliştirme hakkına sahip olduğu belirtilmiş.

"Sağlık hizmetleri ve çevrenin korunması" başlıklı 56. maddesinde Devletin, herkesin hayatını, beden ve ruh sağlığı içinde sürdürmesini sağlamak, insan ve madde gücünde tasarruf ve verimi artırarak, işbirliğini gerçekleştirmek amacıyla sağlık kuruluşlarını tek elden planlayıp hizmet vermesini düzenleyeceği ve bu görevini kamu ve özel kesimlerdeki sağlık ve sosyal kurumlardan yararlanarak,

onları denetleyerek yerine getireceği öngörülmüş, "Sosyal güvenlik hakkı" başlıklı 60. maddesinde, herkesin sosyal güvenlik hakkına sahip olduğu ve Devletin, bu güvenliği sağlayacak gerekli tedbirleri alacağı ve teşkilatı kuracağı kuralına yer verilmiş, "Devletin iktisadi ve sosyal ödevlerinin sınırları" başlıklı 65. maddesinde de "Devlet, sosyal ve ekonomik alanlarda Anayasa ile belirlenen görevlerini, bu görevlerin amaçlarına uygun öncelikleri gözeterek malî kaynaklarının yeterliliği ölçüsünde yerine getirir." düzenlemelerine yer verilmiştir.

Anılan madde hükümlerinden, tüm yurttaşların yaşama haklarının, devlet güvencesi ve onun pozitif yükümlülüğü kapsamı içinde koruma altında olduğu anlaşılmaktadır. Anayasa'nın 17. maddesinde düzenlenen "yaşama hakkı" yalnızca yaşamını sürdürmek anlamında değil "sağlıklı yaşama hakkı"na da sahip olmak anlamındadır. Kişilerin sağlıklı olma hakkı bir kamusal korumaya tabi olduklarını ortaya koymaktadır.

5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu'nun 1. maddesine göre bu Kanunun amacı, sosyal sigortalar ile genel sağlık sigortası bakımından kişileri güvence altına almak; bu sigortalardan yararlanacak kişileri ve sağlanacak hakları, bu haklardan yararlanma şartları ile finansman ve karşılanma yöntemlerini belirlemek; sosyal sigortaların ve genel sağlık sigortasının işleyişi ile ilgili usûl ve esasları düzenlemektir.

Anılan Kanun'un "Finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri ve süresi" başlıklı 63. maddesinde, Kurum tarafından finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri ile bu hizmetlerin süresine dair usül ve esaslara yer verilmiş, son fıkrasında da, Kurumun, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile (f) bendinde belirtilen sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usul ve esaslarını Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı ile nın görüşünü alarak belirlemeye yetkili olduğu ancak, Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığının görüşünün alınması (f) bendinde belirtilen ortez,

protez ve diğer iyileştirici nitelikteki araç ve gereçlerin miktarını, standartlarını, sağlanmasını, uygulanmasını, kullanma sürelerini ve garanti süresi sonrası bakım, onarım ve yenilenmesi hususlarını kapsayacağı, Kurumun, bu amaçla komisyonlar kurabileceği, ulusal ve uluslararası tüzel kişilerle işbirliği yapabileceği, Komisyonların çalışma usul ve esaslarının Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı, Maliye Bakanlığı ile …nın görüşü alınarak Kurumca belirleneceği hükme bağlanmıştır.

5510 sayılı Kanun'un "Kurumca finansmanı sağlanmayacak sağlık hizmetleri" başlıklı 64. maddesinde, finansmanı sağlanmayacak sağlık hizmetleri, sayma yoluyla belirlenerek, maddede sayılan sağlık hizmetlerine ilişkin bedellerin karşılanmayacağı düzenlenmiştir.

Kanun'un "Katılım payı alınması" başlıklı 68. maddesinde, Kurumun maddede sayılan sağlık hizmetlerinden dolayı ilgili kişilerden katılım payı alacağı düzenlenmiş, yedinci fıkrasında ise, katılım paylarını, gelir veya aylık alan kişilerin gelir veya aylıklarından, çalışanların ücret veya maaşlarından mahsup edilmek suretiyle veya eczaneler ile diğer kurum ve kuruluşlar aracılığı ile tahsile ve katılım paylarının ödenme usulünü belirlemeye Kurumun yetkili olduğu, sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularına, tahsil ettikleri katılım payı düşüldükten sonra kalan tutarın ödeneceği hükmü yer almıştır.

Aynı Kanun'un "Hizmet basamakları ve sevk zinciri" başlıklı 70. maddesinin ikinci fıkrasında, Kurumca sağlık hizmetlerinin sağlanabilmesi için, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler sevk zinciri kurallarına uygun hareket etmek zorunda olduğu, 60. maddenin birinci fıkrasının (c) bendinin (1), (3) ve (9) numaralı alt bentlerinde sayılanların, Kurumla sözleşmeli üniversite ve istisnai hallerde özel sağlık hizmeti sunucularına müracaat edebilme koşulları ile uygulamaya ilişkin usul ve esasların Kurum tarafından belirleneceği hükmü yer almaktadır.

Bahsedilen Kanun'un "Sağlık hizmetlerinin ödenecek bedellerinin belirlenmesi" başlıklı 72. maddesinde ise, 65. madde gereği ödenecek gündelik, yol, yatak ve yemek giderlerinin Kurumca ödenecek bedellerini belirlemeye Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunun yetkili olduğu, Komisyonun, tıp eğitimini, hizmet basamağını, alt yapı ve kaynak kullanımı ile maliyet unsurlarını dikkate alarak sağlık hizmeti sunucularını fiyatlandırmaya esas olmak üzere ayrı ayrı sınıflandırabileceği, 63. madde hükümlerine göre finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin Kurumca ödenecek bedellerini;

sağlık hizmetinin sunulduğu il ve basamak, Devletin doğrudan veya dolaylı olarak sağlamış olduğu sübvansiyonlar, sağlık hizmetinin niteliği itibarıyla hayati öneme sahip olup olmaması, kanıta dayalı tıp uygulamaları, maliyet-etkililik ölçütleri ve genel sağlık sigortası bütçesi dikkate alınmak suretiyle, her sınıf için tek tek veya gruplandırarak belirlemeye yetkili olduğu belirtilmiştir.

Bu Kanuna dayanarak çıkarılan Genel Sağlık Sigortası Uygulamaları Yönetmeliğinin "Finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin belirlenmesi" başlıklı 8. maddesinde, "Kanun'un 63 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a), (b), (c), (d) ve (e) bentleri gereği finansmanı sağlanacak sağlık hizmetleri, …nca tıbben sağlık hizmeti olarak kabul edilen sağlık hizmetleri esas alınarak Kurumca belirlenir." denilmektedir.

Buna göre, Komisyonun bu belirlemeyi yaparken sınırsız bir takdir yetkisi bulunmamaktadır.

Kanunen dikkate alması gereken ve yukarıda sayılan, sağlık hizmetinin sunulduğu il ve basamak, Devletin doğrudan veya dolaylı olarak sağlamış olduğu sübvansiyonlar, sağlık hizmetinin niteliği itibarıyla hayati öneme sahip olup olmaması, kanıta dayalı tıp uygulamaları, maliyet-etkililik ölçütleri ve genel sağlık sigortası bütçesi ile Yönetmelikte belirtilen, …nca tıbben sağlık hizmeti olarak kabul edilen sağlık hizmetleri esas alınarak düzenleme yapacaktır.

Nitekim finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin belirlendiği 5510 sayılı Kanunun 63. maddesinde, Kurumun, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemlerini …nın görüşünü alarak belirlemeye yetkili kılınarak sağlık hizmetlerine ilişkin belirlemenin salt Kurum tarafından yapılmasının önüne geçilmeye çalışılmıştır.

Bu itibarla yürürlüğe konulmuş olan dava konusu Sağlık Uygulama Tebliğinin 2.2.1 maddesinde ayakta tedavilerde ödeme hususu düzenlenmiş, iptali istenilen 2.2.1.A alt maddesinde, birinci basamak sağlık kuruluşlarındaki ayakta tedavilerde her bir başvuru için yapılacak ödemeye. 2.2.1.B maddesinde ikinci ve üçüncü basamak sağlık kurumlarında yapılacak ödemeye yer verildiği.

2.2.1.B-1 alt bendinde, ayakta tedavilerde ödeme uygulaması kapsamında; sağlık kurumlarında ayaktan her bir başvuru için, Sağlık Uygulama Tebliği eki “Sağlık Kurum ve Kuruluşlarının Ayakta Tedavilerde Sınıflandırılması Listesi” nde bulunduğu sınıfa göre belirlenmiş olan SUT eki EK-2/A Listesinde yer alan tutarların esas alınarak ödeme yapılacağının düzenlendiği ve devamında buna ilişkin usul ve esasların belirlendiği, anılan tebliğin EK-2/A-1 maddesinde de sağlık kurum ve kuruluşlarının ayakta tedavilerde sınıflandırılması listesine yer verildiği, 2.2.1.B-2 maddesinde ise, birinci basamak sağlık kuruluşlarında;

ikinci ve üçüncü basamak sağlık kurumlarında; hizmet başına ödeme yöntemi ile faturalandırılacak ayakta tedavilerin sayıldığı görülmektedir.

Davacı tarafından, Sağlık Uygulama Tebliğinde "vaka başına ödeme modeli"nden vazgeçilmesi ve her hasta başına muayene ücreti dışında bir de ayrıca "Laboratuvar İnceleme Paketi" oluşturması gerektiği, laboratuar tetkiki yapılmadıkça, bu bölümden ödeme yapılmaması, eğer bu inceleme paketi kullanılmışsa ödeme yapılması,

kullanılmamışsa yalnızca muayene ücreti olan 15 TL’nin ödenmesi gerektiği, hastaların sağlık haklarından en iyi biçimde yararlanabilmeleri için hizmet esasına dayalı ödeme biçiminin derhal uygulanması ve hastaların muayene ücreti ile "Laboratuar İnceleme Paketi"nin birbirinden ayrılması gerektiği iddia edilerek 2.2.1.A maddesinin, 2.2.1.B maddesinin, 2.2.1.B-1 maddesinin, 2.2.1.B-2 maddesinin ve "Sağlık Kurum ve Kuruluşlarının Ayakta Tedavilerde Sınıflandırılması" başlıklı eki EK-2/A-1 listesinin tamamının iptali istenilmektedir.

Hukuka uygunluk denetimi davacının iddiaları ile sınırlı olarak yapılmıştır.

Yukarıda anılan mevzuat gereğince finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin kapsamına ilişkin olarak 5510 sayılı Kanun ile öngörülen sınırları aşmamak kaydıyla davalı idarelerin belirleme yetkisinin bulunduğu, bu belirlemenin de "Sağlık Uygulama Tebliği" vasıtasıyla gerçekleştirildiği, Sağlık Uygulama Tebliği ekinde yer almayan teşhis ve tedavilere ilişkin olarak ise ödeme yapılıp yapılmayacağının da yine davalı idareler tarafından belirlendiği görülmektedir.

Sağlık harcamalarını kontrol altında tutarak sürdürülebilirliği sağlamak ve sınırsız hasta talebi ile sağlık hizmeti sunumunu dengeleyebilmek amacıyla, süre ve koşulları belirlenen hallerle sınırlı olmak üzere tanıya dayalı işlem üzerinde ödeme yapılmasında, bu işlemlerden kaynaklı komplikasyonların geri ödemesinin hizmet başına faturalandırma yoluyla ödenmesinin öngörülmesinde ve bununla birlikte ayrıca hizmet başına ödeme yöntemine de yer verilmesinde; sağlık hizmeti sunumu ile sosyal güvenlik sisteminin ekonomik bakımdan sürdürülebilirliğinin sağlanmasının amaçlandığı ve sağlığa erişim hakkının da engellenmediği anlaşıldığından dava konusu düzenlemelerde hukuka ve üst norma aykırılık bulunmamaktadır.

İptali istenilen hükümler davacının iddiaları çerçevesinde değerlendirildiğinde, dava konusu Sağlık Uygulama Tebliğinde yapılacak sağlık hizmet bedeli ödemelerinde iki tür ödeme yönteminin uygulanmakta olduğu, hizmet başına ödeme yönteminde sağlık hizmet bedellerinin, Tebliğ eki listeler esas alınarak tüm sağlık hizmetlerinin tek tek dikkate alınarak faturalandırıldığı, tanıya dayalı işlem üzerinden ödeme yönteminde ise sunulabilecek tüm hizmetler toplanarak paket fiyat oluşturulduğu ve bu paket fiyat üzerinden ödeme yapıldığı,

yine paket fiyat üzerinden ödemede, tanı ve tedavi kapsamında gerçekleştirilen tüm işlemlerin, paket fiyat kapsamında belirlenen fiyata dahil edildiği, tıbbi müdahaleler sonrası gelişecek komplikasyonların ise, hizmet başına faturalandırma yoluyla ödenmesinin öngörüldüğü, böylelikle sağlık hizmet sunucularına, tanıya dayalı işlem puan listesi üzerinden ödenmesi gereken paket fiyata ilaveten komplikasyon sonucu verilen sağlık hizmetinin de faturalandırılmasına olanak sağlandığı görüldüğünden davacının sadece tanıya dayalı ödeme sisteminin uygulandığı yönündeki iddialarına itibar edilmemiştir.