Danıştay Danıştay 15. Daire Başkanlığı E.2015/7920 K.2017/6641

Davanın Özeti

24.03.2013 tarih ve 28597 sayılı Resmî Gazete'de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğin (SUT), 05.08.2015 tarih ve 29436 sayılı Resmî Gazete'de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğin 32. maddesinin (a) bendi ile değişik Ek-3/C-2 sayılı "Eksternal Alt ve Üst Ekstremite/Gövde Protez Ortezler Listesi"nin "Özel Koşullar" bölümüne eklenen 23. maddedeki "poliüretan, jel veya membranlı" ibaresinin; dava konusu değişiklik ile silikon protezlerin SUT kapsamından çıkarıldığı,

bu durumun silikon protez üretimi yapan şirketleri mağdur edeceği, değişiklikten önce yalnızca “bir çift liner” ibaresine yer verildiği ve dava konusu ibarelerin kullanılmadığı, önceden protezlerin üretiminde kullanılacak ürünlere ilişkin sınırlama yapılmadığı, ...

Üniversitesi Fen Bilimleri Enstitüsü Polimer Bilimi ve Teknolojisi Ana Bilim Dalı Başkanı tarafından verilen görüşte silikon jelin silikon polimer olarak da isimlendirildiği, silikonun da bir jel olduğu şeklinde görüş verildiği ileri sürülerek iptali istenilmektedir.

Davalı ' nın Savunmasının Özeti: Davanın süresinde açılmadığı, 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu'nun 63. maddesinde verilen yetki kapsamında SUT eki listelerde yer alan tıbbi malzemelerin temin edilmesine ilişkin kriterlerin Kurumda ilgili akademisyenlerin katılımıyla oluşturulan bilimsel komisyon tarafından belirlendiği ve ilgili kurumların görüşleri de alınarak SUT' un yayımlandığı, dava konusu tarihte yapılan SUT değişikliğinde silikon liner isimli tıbbi malzeme ve onun kullanıldığı protezlerin SUT kapsamından çıkarılması yönünde herhangi bir işlem yapılmadığı,

bu prtoezlerin SUT eki EK-3/C-2 listesinde yer alan kod ve malzeme alan tanımları ile yer almaya devam ettiği, SUT' ta tıbbi malzemenin finanse edilme kriterlerinin belirlendiği, listede Aktif-pasif-düşük distal vakum soket sistemli protezlerin ödemesine ilişkin kriterlerde dava konusu değişiklikten önce “Bir çift liner fiyata dahildir.” ibaresi yer alıyorken dava konusu düzenleme ile "poliüretan, jel veya membranlı" ibaresinin getirildiği ve bu protezlerde silikon liner kullanılmasının önünde geçildiği,

Kurum kapsamındaki genel sağlık sigortalıları tarafından kendilerine yapılan başvurularda bu protezler temin edilirken kullanmaları öngörülen ve listelerde yer alan silikon liner değişimi isimli malzemelerden fiyat olarak daha yüksek olan poliüretan, jel ve membranlı silikon liner isimli malzemelerden listelerde yer almaması nedeniyle bu protezleri fark ödeyerek temin etmek zorunda kaldıkları, ayrıca bu protezlerde kullanılan ve adı geçen linerların değişimlerinde de fark ödemek zorunda kaldıklarını bildirdikleri, bu doğrultuda yeniden SUT'ta düzenleme yapıldığı,

protez üretimi alanında faaliyet gösteren bir firma tarafından Kuruma verilen 13.03.2015

tarihli dilekçe ile aktif vakumlu soket sistemli protezlerde yani pompa yardımı ile soket içinden hava boşaltan sistemlerde güdük yüzeyine binen basıncın absorbe edilebilmesi için kullanılan linerların jel veya poliüretandan olması gerektiği, ancak firmalar tarafından maliyeti düşürmek amacıyla poliüretan, jel veya membranlı malzemeler yerine daha ekonomik olan silikonlu liner isimli malzemenin kullanılabileceği, bu durumun da haksız kazanca yol açacağı ve hasta sağlığını olumsuz yönde etkileyeceği,

hasta sağlığı ve Kurum zararı göz önünde bulundurularak 17.06.2015 tarihinde oluşturulan bilimsel komisyon tarafından EK-3/C-2 listesinde yer alan özel koşullar bölümüne aktif vakumlu soket sistemli protezlerde kullanılacak linerların jel, membranlı veya poliüretan olması gerektiği yönünde görüş belirtildiği, bu görüş doğrultusunda dava konusu değişikliğin yapıldığı, davacının iddia ettiği şekilde silikon liner kullanılan protezlerin listelerden çıkarılması yönünde herhangi bir işlem tesis edilmediği, genel sağlık sigortalılarına poliüretan, jel veya membranlı liner malzemelerinin verilmesinin sağlanmaya çalışıldığı,

değişiklikten sonra ortez-protez firmaları tarafından kendilerine mağduriyet bildirilmediği, dava konusu değişiklikte hukuka aykırılık bulunmadığı, davanın reddi gerektiği savunulmaktadır.

Davalı ' nın Savunmasının Özeti: 5510 sayılı Kanunda verilen yetki ile geri ödeme kriterlerinin belirlendiği, dava konusu düzenlemede kamu yararına ve hizmet gereklerine aykrılık bulunmadığı, davanın reddi gerektiği savunulmaktadır.

Düşüncesi : Davalı idareler tarafından 5510 sayılı Kanunun 63. ve 72. maddelerinde verilen takdir yetkisi kullanılarak 17.06.2015 tarihinde oluşturulan bilimsel komisyon kararında yer verilen görüş uyarınca dava konusu değişiklik ile aktif-pasif-düşük distal vakum soket sistemli protezlerin ödeme kriterlerine linerlerin poliüretan, jel veya membranlı olması gerektiği şeklindeki koşulun eklenmesinde hukuka aykırılık bulunmadığı, davanın reddi gerektiği düşünülmektedir.

Danıştay Savcısı :

Düşüncesi : Dava; 24.03.2013 tarihli ve 28597 sayılı Resmi Gazetede yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğin, 05.08.2015 tarih ve 29436 sayılı Resmi Gazetede yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğin 32'inci Maddesinin (a) bendi ile değişik Ek-3/C-2 sayılı "Eksternal Alt ve Üst Ekstremite/Gövde Protez Ortezler Listesi"nin "Özel Koşullar" bölümüne eklenen 23'üncü maddedeki "poliüretan, jel veya membranlı" ibaresinin iptali istemiyle açılmıştır.

Davalı İdarelerden tarafından ileri sürülen davanın süresinde açılmadığı iddiası isabetli görülmemiştir.

Öte yandan, 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun 63'üncü maddesinin değişik 2'nci fıkrasında; Kurumun, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usul ve esaslarını Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı ile nın görüşünü alarak belirlemeye yetkili olduğu, ancak, Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığının görüşünün alınması (f) bendinde belirtilen ortez, protez ve diğer iyileştirici nitelikteki araç ve gereçlerin miktarını, standartlarını, sağlanmasını, uygulanmasını, kullanma sürelerini ve garanti süresi sonrası bakım, onarım ve yenilemesi hususlarını kapsadığı, kurumun, bu amaçla komisyon kurabileceği, ulusal ve uluslararası tüzel

kişilerle işbirliği yapabileceği, komisyonların çalışma usul ve esaslarının Aile ve , Maliye Bakanlığı ile nın görüşü alınarak Kurumca belirleneceği, aynı maddenin son fıkrasında da, bu maddenin uygulanmasına ilişkin usul ve esasların, Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı ve nın görüşü üzerine Kurum tarafından çıkarılacak yönetmelikle düzenleneceği belirtilmiştir.

Söz konusu Kanunun "Sağlık hizmetlerinin ödenecek bedellerinin belirlenmesi" başlıklı 72'inci maddesinde, "65'inci madde gereği ödenecek gündelik, yol, yatak ve yemek giderlerinin Kurumca ödenecek bedellerini belirlemeye Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu yetkilidir. Komisyon, tıp eğitimini, hizmet basamağını, alt yapı ve kaynak kullanımı ile maliyet unsurlarını dikkate alarak sağlık hizmeti sunucularını fiyatlandırmaya esas olmak üzere ayrı ayrı sınıflandırabilir.

Komisyon, 63 üncü madde hükümlerine göre finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin Kurumca ödenecek bedellerini; sağlık hizmetinin sunulduğu il ve basamak, Devletin doğrudan veya dolaylı olarak sağlamış olduğu sübvansiyonlar, sağlık hizmetinin niteliği itibarıyla hayati öneme sahip olup olmaması, kanıta dayalı tıp uygulamaları, maliyet-etkililik ölçütleri ve genel sağlık sigortası bütçesi dikkate alınmak suretiyle, her sınıf için tek tek veya gruplandırarak belirlemeye yetkilidir.

(Değişik ikinci fıkra: 21/5/2013-6486/3 md.) Komisyon; Bakanlık, Maliye, Sağlık ve Kalkınma bakanlıkları, Hazine Müsteşarlığı, üniversite sağlık hizmeti sunucuları ile özel sağlık hizmeti sunucularını temsilen Bakanlıkça belirlenecek birer üye ve Kurumu temsilen iki üye olmak üzere toplam dokuz üyeden oluşur. Komisyon kararlarını salt çoğunluk ile alır. Komisyon kararları Resmî Gazete’de yayımlanır. Komisyonca gerekli görülen hâllerde sağlık hizmetlerinin türlerine göre birden fazla alt komisyon kurulabilir. Komisyonun sekretarya işlemleri Kurumca yerine getirilir." hükmüne yer verilmiştir.

Yukarıda yer verilen hükümlere göre; 28.8.2008 tarihli ve 26981 sayılı Resmi Gazetede yayımlanan Genel Sağlık Sigortası İşlemleri Yönetmeliği ile 5510 sayılı Kanuna uygun olarak sağlık konusunda günlük hayatta meydana gelebilecek değişikliklere uyum sağlayabilmek amacıyla belirtilen genel ilkelere dayalı olarak yayımlanan Sağlık Uygulama Tebliği ve eki listelerinde yer alan tıbbi malzemeler ve söz konusu malzemelerin temin edilmesine ilişkin kriterlerin ilgili branşlarda görevli akademisyenlerin katılımıyla oluşturulan bilimsel komisyonlar tarafından belirlenerek, listelere ekleneceği açıktır.

Davacı Şirket tarafından verilen dava dilekçesinde, 5.8.2015 tarihli ve 29436 sayılı Resmi Gazetede yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğ ile SUT eki Ek-3/C-2 listesinde yer alan Eksternal Alt ve Üst Ekstremite/Gövde Protez Ortezlerin silikon olanlarının listeden çıkarılmasının bilimsel hiçbir dayanağının olmadığı, uygulamanın silikon protez üretimi yapan firmaları mali yönden zor duruma düşüreceği, bununda idareye olan güven ilkesini sarsacağı ileri sürülerek, listenin özel koşullar bölümüne eklenen "poliüretan, jel veya membranlı" ibaresinin iptali istenilmektedir.

Dosyanın ve idareler tarafından verilen savunmaların incelenmesinden; bir firmanın Sosyal Güvenlik Kurumuna başvurusu üzerine akademisyenlere yaptırılan incelemede, vakum sistemli protezlerde, uzvun geri kalanına binen basıncın absorbe edilebilmesi için linerin jel veya poluüretan materyalden olmasının zorunlu olduğunun, bu tür protezlerin uzun süreli kullanımlarında diğer uzuvlarda sorunlara yol açtığının, bu nedenle, SUT eki EK - 3C - 2 listesinin özel koşullar bölümünde aktif-pasif-düşük dijital vakum soket sistemli protezlerde kullanılacak linerlerin jel, membranlı veya poliüretan liner olması gerektiğinin tespit edildiği anlaşılmakla; dava konusu edilen düzenlemede hukuka ve kamu yararına aykırılık görülmemiştir.

Açıklanan nedenle, davanın reddine karar verilmesinin uygun olacağı düşünülmektedir.

TÜRK MİLLETİ ADINA

Karar veren Danıştay Onbeşinci Dairesi'nce, davalı Sosyal Güvenlik Kurumu'nun usule ilişkin itirazı yerinde görülmeyerek işin esasına geçildi, gereği görüşüldü: Dava, 24.03.2013 tarih ve 28597 sayılı Resmî Gazete'de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğin (SUT), 05.08.2015 tarih ve 29436 sayılı Resmî Gazetede yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğin 32. maddesinin (a) bendi ile değişik Ek-3/C-2 sayılı "Eksternal Alt ve Üst Ekstremite/Gövde Protez Ortezler Listesi"nin "Özel Koşullar" bölümüne eklenen 23. maddedeki "poliüretan, jel veya membranlı" ibaresinin iptali istemiyle açılmıştır.

5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu'nun 63. maddesinde, genel sağlık sigortalısının ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlıklı kalmalarını; hastalanmaları halinde sağlıklarını kazanmalarını; iş kazası ile meslek hastalığı, hastalık ve analık sonucu tıbben gerekli görülen sağlık hizmetlerinin karşılanmasını, iş göremezlik hallerinin ortadan kaldırılmasını veya azaltılmasını temin etmek amacıyla Kurumca finansmanı sağlanacak sağlık hizmetleri sayılmış devamında da, Kurumun, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile maddenin (f) bendinde belirtilen sağlık hizmetlerinin türlerini,

miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usul ve esaslarını Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı ile nın görüşünü alarak belirlemeye yetkili olduğu, ancak, Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığının görüşünün alınmasının (f) bendinde belirtilen ortez, protez ve diğer iyileştirici nitelikteki araç ve gereçlerin miktarını, standartlarını, sağlanmasını, uygulanmasını, kullanma sürelerini ve garanti süresi sonrası bakım, onarım ve yenilenmesi hususlarını kapsayacağı, Kurumun, bu amaçla komisyonlar kurabileceği, ulusal ve uluslararası tüzel kişilerle işbirliği yapabileceği,

Komisyonların çalışma usul ve esasları Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı, Maliye Bakanlığı ile nın görüşü alınarak Kurumca belirleneceği kurala bağlanmıştır.

Anılan Kanunun "Sağlık hizmetlerinin ödenecek bedellerinin belirlenmesi" başlıklı 72. maddesinde ise. "65 inci madde gereği ödenecek gündelik, yol, yatak ve yemek giderlerinin Kurumca ödenecek bedellerini belirlemeye Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu yetkilidir. Komisyon, tıp eğitimini, hizmet basamağını, alt yapı ve kaynak kullanımı ile maliyet unsurlarını dikkate alarak sağlık hizmeti sunucularını fiyatlandırmaya esas olmak üzere ayrı ayrı sınıflandırabilir.

Komisyon, 63 üncü madde hükümlerine göre finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin Kurumca ödenecek bedellerini; sağlık hizmetinin sunulduğu il ve basamak, Devletin doğrudan veya dolaylı olarak sağlamış olduğu sübvansiyonlar, sağlık hizmetinin niteliği itibarıyla hayati öneme sahip olup olmaması, kanıta dayalı tıp uygulamaları, maliyet-etkililik ölçütleri ve genel sağlık sigortası bütçesi dikkate alınmak suretiyle, her sınıf için tek tek veya gruplandırarak belirlemeye yetkilidir.

(Değişik ikinci fıkra: 21/5/2013-6486/3 md.)

Komisyon; Bakanlık, Maliye, Sağlık ve Kalkınma bakanlıkları, Hazine Müsteşarlığı, üniversite sağlık hizmeti sunucuları ile özel sağlık hizmeti sunucularını temsilen Bakanlıkça belirlenecek birer üye ve Kurumu temsilen iki üye olmak üzere toplam dokuz üyeden oluşur. Komisyon kararlarını salt çoğunluk ile alır. Komisyon kararları Resmî Gazete’de yayımlanır. Komisyonca gerekli görülen hâllerde sağlık hizmetlerinin türlerine göre birden fazla alt komisyon kurulabilir. Komisyonun sekretarya işlemleri Kurumca yerine getirilir. " hükmüne yer verilmiştir.

Dosyanın incelenmesinden, dava konusu değişiklikten önce 24.03.2013 tarihli ve 28597 sayılı Resmî Gazete'de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği'nin (SUT) eki Ek-3/C-2 sayılı "Eksternal Alt ve Üst Ekstremite/Gövde Protez Ortezler Listesi" nde aktif-pasif-düşük distal vakum soket sistemli protezlerin ödeme kriterlerinde “Bir çift liner fiyata dahildir.” ibaresinin yer aldığı,

17.06.2015 tarihinde Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü'nde SUT eki listelerde yer alan protez-ortezlerin teminine ilişkin kriterlerin yeniden gözden geçirilmesi amacıyla toplanan bilimsel komisyon tarafından aktif-pasif-düşük distal vakum soket sistemli protezlerin açıklama kısmındaki “Bir çift liner fiyata dahildir.” ibaresinin suistimal edildiği, bu nedenle SUT eki Ek-3/C-2 listesinin "Özel Koşullar" bölümüne bu protezlerde kullanılacak linerlerin poliüretan, jel veya membranlı olması gerektiğinin belirtilmesi gerektiği yönünde görüş verildiği,

bunun üzerine söz konusu "Özel Koşullar" a 05.08.2015 tarih ve 29436 sayılı Resmî Gazete'de yayımlanan değişiklik ile 23. madde olarak "Aktif-pasif-düşük distal vakum soket sistemli protezler ile birlikte bir çift poliüretan, jel veya membranlı liner verilmesi gerekmektedir." cümlesinin eklendiği, davacı şirket tarafından da bu ibarelerin iptali istemiyle davanın açıldığı anlaşılmaktadır.

Bu durumda yukarıda aktarılan kanuni düzenlemelerle idareye tanınan takdir yetkisi kullanılarak protezin özelliği, hastanın sağlıklı yaşama hakkına ulaşma hakkı, tıbben kabul edilen bilimsel veriler, protezlerin özellikleri, yersiz veya gereksiz kullanımın önüne geçilerek Kurum zararının oluşmasının önlenmesi hususları göz önünde bulundurulmak suretiyle tesis edildiği anlaşılmaktadır.

Bu nedenle dava konusu değişiklikte hukuka aykırılık ve kişilerin sağlık hakkına ulaşmasını engelleyen bir durum bulunmadığı sonucuna varılmaktadır.

Ayrıca davacı tarafından silikon protezlerin SUT kapsamından çıkarıldığı iddia edilmiş ise de dava konusu değişiklikte silikon protezlerin kapsamdan çıkarılmadığı, yalnızca aktif-pasif-düşük distal vakum soket sistemli protezlerin ödenmesinde kriter olarak linerlerin poliüretan, jel veya membranlı olmasının belirlendiği görülmektedir.