Danıştay İdare Dava Daireleri Kurulu E.2021/12 K.2022/39

Dava konusu istem: Sosyal Güvenlik Kurumunun … tarih ve … sayılı işlemi ile anılan işlemin dayanağı olan 24/03/2013 tarih ve 28597 sayılı Resmî Gazete'de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği'nin 4.2.14.C maddesinin, "Lenalidomid" başlıklı (n) bendinde yer alan "Tedavinin devamında her 6 ncı kür sonunda en az kısmi yanıt var ise, tedavi toplam 26 küre tamamlanabilir." ibaresinin iptali istenilmiştir.

Daire kararının özeti: Danıştay Onuncu Dairesinin 29/06/2020 tarih ve E:2019/7026, K:2020/2334 sayılı kararıyla;

Anayasa'nın 2., 5., 17., 56., 60. ve 65. maddeleri; 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu'nun 1., 63., 72. maddeleri ile 5502 sayılı, dava konusu düzenlemenin tesis edildiği tarihteki adıyla, Sosyal Güvenlik Kurumu Kanunu'nun, yine aynı tarihte yürürlükte olan 1., 3. ve 41. maddelerinde yer alan hükümlere yer verilerek;

Mevzuat uyarınca Sosyal Güvenlik Kurumunca sağlık yardımları karşılanan kişilerin, sağlık kurum ve kuruluşlarında yapılan tedavilerine ait ücretler ile tedavi yardımlarının verilmesine ilişkin usul ve esasların belirtildiği Sağlık Uygulama Tebliğlerinin yayımlandığı;

Davacının, 2010 yılından beri multiply myeloma (kemik iliği kanseri) hastası olup, 2011 yılından itibaren tedavisinde, lenolidomid etken maddeli Revlimid adlı ilacın kullanıldığı ve hastanın tedaviye cevap verdiğinin görüldüğü;

Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Bilim Dalı Başkanlığı yazısında, hastanın daha önce aldığı çoklu tedavi rejimine dirençli olduğu, lenolidomide tam yanıt sağlandığı için bu hasta grupları için ilerleme sağlanana kadar tedaviye devam edilmesinin önerildiği;

Davacı tarafından, söz konusu hekim önerisi de eklenerek Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığına yapılan 25/01/2016 tarihli başvuruda, hekimince uygun görülmesi halinde lenolidomid etken maddeli Revlimid adlı ilacın kullanımına devam edilmesi halinde Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından bedelinin karşılanması için gereğinin yapılmasının istenildiği;

bunun üzerine verilen Sosyal Güvenlik Kurumunun 29/01/2016 tarihli cevabi yazısında, 24/03/2013 tarih ve 28597 sayılı Resmî Gazete'de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği'nin 4.2.14.C maddesinin, "Lenalidomid" başlıklı (n) bendinde yer alan, "Tedavinin devamında her 6 ncı kür sonunda en az kısmi yanıt var ise tedavi toplam 26 küre tamamlanabilir" ibaresi nedeniyle yapılacak tedavilerin ancak 26 küre kadar olan bedelin karşılanmasının mümkün olduğu ancak, ilgilinin isteminin Komisyona iletildiği ve Komisyonca durumun değerlendirildiği bildirilmesi üzerine,

söz konusu ret işlemi ile dayanağı Tebliğ hükmünün iptali istemiyle bakılan davanın açıldığı;

Dava konusu Tebliğ hükmü yönünden;

Sosyal Güvenlik Kurumunun 5510 sayılı Kanun kapsamında bulunan kişilerin tedavisinde kullanılacak ilaç bedellerini karşılamasının şartları belirlenmiş olup, lenolidomid içerikli ilaçlarda belirlenmiş koşulların oluşması halinde hematoloji ve/veya onkoloji uzmanının yer aldığı 3 ay süreli sağlık kurulu raporuna dayanılarak yine bu hekimler tarafından reçete edilebildiği, ancak 26 kür üzeri kullanımlarda geri ödeme yapılmadığının anlaşıldığı;

Davalı idarenin savunmasından, dava konusu hükmün, 5510 sayılı Kanun'un 63. ve 72. maddelerine dayanılarak oluşturulan İlaç Geri Ödeme Komisyonunun çalışmaları doğrultusunda Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunda karara bağlandığının anlaşıldığı;

Konuya ilişkin Kanun hükümleri ile Sosyal Güvenlik Kurumunca finansmanı sağlanacak veya sağlanmayacak sağlık hizmetleri ile sağlık hizmetlerinin türleri, miktarları ve kullanım süreleri ile ödeme usul ve esaslarının Sağlık Bakanlığının görüşü alınmak sûretiyle belirlenmesinin öngörüldüğü;

Dosyada yer alan bilgi ve belgeler ile davalının savunmasından, dava konusu düzenleme tesis edilirken bu yasal zorunluluğun yerine getirilmediği ve dava konusu düzenlemenin Sağlık Bakanlığının görüşü alınmadan tesis edildiğinin görüldüğü;

Her ne kadar 5510 sayılı Kanun'un 72. maddesinde öngörülen Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu, Sağlık Bakanlığı temsilcisinin iştirakiyle dava konusu düzenlemeye ilişkin bazı kararlar almış ise de, komisyonda Sağlık Bakanlığı temsilcisinin yer almasının, kurumsal olarak Sağlık Bakanlığından görüş alınması ile aynı kapsamda değerlendirilmesinin mümkün olmadığı;

Sağlık Bakanlığının görüşünün alınmasının yasal bir zorunluluk olup, bu zorunluluk yerine getirilmeden hazırlanarak Resmî Gazete'de yayımlanan dava konusu Tebliğ'in anılan hükmünde hukuka uygunluk bulunmadığı;

Sosyal Güvenlik Kurumunun 29/01/2016 tarih ve 1.542.839 sayılı işlemi yönünden;

Dava konusu bireysel işlem ile davacı tarafından, hekimince uygun görülmesi halinde lenolidomid etken maddeli Revlimid adlı ilacın kullanımına devam edilmesi durumunda Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından bedelinin karşılanması istemiyle yapılan başvurunun, 24/03/2013 tarih ve 28597 sayılı Resmî Gazete'de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği'nin 4.2.14.C maddesinin, "Lenalidomid" başlıklı (n) bendinde yer alan, "Tedavinin devamında her 6 ncı kür sonunda en az kısmi yanıt var ise tedavi toplam 26 küre tamamlanabilir" ibaresi nedeniyle yapılacak tedavilerin ancak 26 küre kadar olan bedelin karşılanmasının mümkün olduğu ancak, ilgilinin isteminin Komisyona iletildiği ve Komisyonca durumun değerlendirildiği gerekçesiyle reddedildiği;

Yukarıda açıklanan nedenlerle, 24/03/2013 tarih ve 28597 sayılı Resmî Gazete'de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği'nin 4.2.14.C maddesinin, "Lenalidomid" başlıklı (n) bendinde yer alan, "Tedavinin devamında her 6 ncı kür sonunda en az kısmi yanıt var ise tedavi toplam 26 küre tamamlanabilir" ibaresinde hukuka uyarlık görülmediğinden bu düzenleme gerekçe gösterilerek tesis edilen dava konusu işlemde de hukuka uygunluk bulunmadığı gerekçesiyle,

dava konusu işlemlerin iptaline karar verilmiştir.

TEMYİZ EDENİN İDDİALARI

Davalı idare tarafından, sağlık hizmetlerinin ödenecek bedellerinin belirlenmesinde 72. maddeye göre oluşan Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunda Sağlık Bakanlığından üye görevlendirilmesi esnasında konusunda yetkin ve bakanlıkça belirli düzeyde yetkili kişilerin görevlendirilmesi talep edildiğinden, Kanun'da şekil şartı belirlenmemiş olan Sağlık Bakanlığından görüş alma hususunun yerine getirildiğinin açık olduğu; Kurumca, dava konusu düzenlemenin belirtilen mevzuat doğrultusunda yapıldığı, Sağlık Bakanlığının yetkili temsilcisinin komisyon çalışmalarında yer aldığı ve Sağlık Bakanlığının düzenleme hakkında olumsuz bir görüşünün bulunmadığı da göz önünde

bulundurulduğunda, dava konusu düzenlemelerin dayanağının mevzuata uygun olduğu, kamu yararı ile hizmet gerekleri gözetilerek tesis edildiği, anılan düzenlemede hukuka aykırılık bulunmadığı ileri sürülmektedir.

KARŞI TARAFIN SAVUNMASI

Davacı tarafından, istemin reddi gerektiği savunulmaktadır.

DANIŞTAY TETKİK HÂKİMİ …'UN DÜŞÜNCESİ : Temyiz isteminin reddi ile Daire kararının onanması gerektiği düşünülmektedir.

TÜRK MİLLETİ ADINA

Karar veren Danıştay İdari Dava Daireleri Kurulunca, Tetkik Hâkiminin açıklamaları dinlendikten ve dosyadaki belgeler incelendikten sonra gereği görüşüldü:

HUKUKİ DEĞERLENDİRME

Danıştay dava dairelerinin nihai kararlarının temyizen incelenerek bozulması, 2577 sayılı İdari Yargılama Usulü Kanunu'nun 49. maddesinde yer alan; "a) Görev ve yetki dışında bir işe bakılmış olması, b) Hukuka aykırı karar verilmesi, c)Usul hükümlerinin uygulanmasında kararı etkileyebilecek nitelikte hata veya eksikliklerin bulunması" sebeplerinden birinin varlığı hâlinde mümkündür. Temyizen incelenen karar usul ve hukuka uygun olup, temyiz dilekçesinde ileri sürülen iddialar kararın bozulmasını gerektirecek nitelikte görülmemiştir.

KARŞI OY

X- 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu'nun 72. maddesinde. "65 inci madde gereği ödenecek gündelik, yol, yatak ve yemek giderlerinin Kurumca ödenecek bedellerini belirlemeye Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu yetkilidir. Komisyon, tıp eğitimini, hizmet basamağını, alt yapı ve kaynak kullanımı ile maliyet unsurlarını dikkate alarak sağlık hizmeti sunucularını fiyatlandırmaya esas olmak üzere ayrı ayrı sınıflandırabilir.

Komisyon, 63 üncü madde hükümlerine göre finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin Kurumca ödenecek bedellerini; sağlık hizmetinin sunulduğu il ve basamak, Devletin doğrudan veya dolaylı olarak sağlamış olduğu sübvansiyonlar, sağlık hizmetinin niteliği itibarıyla hayati öneme sahip olup olmaması, kanıta dayalı tıp uygulamaları, maliyet-etkililik ölçütleri ve genel sağlık sigortası bütçesi dikkate alınmak suretiyle, her sınıf için tek tek veya gruplandırarak belirlemeye yetkilidir.

Komisyon. Bakanlık, Maliye, Sağlık ve Kalkınma bakanlıkları, Hazine Müsteşarlığı, üniversite sağlık hizmeti sunucuları ile özel sağlık hizmeti sunucularını temsilen Bakanlıkça belirlenecek birer üye ve Kurumu temsilen iki üye olmak üzere toplam dokuz üyeden oluşur. Komisyon kararlarını salt çoğunluk ile alır. Komisyon kararları Resmî Gazete’de yayımlanır. Komisyonca gerekli görülen hâllerde sağlık hizmetlerinin türlerine göre birden fazla alt komisyon kurulabilir.

Komisyonun sekretarya işlemleri Kurumca yerine getirilir. Kurum, ilgili kamu kurum ve kuruluşları ile dernek, vakıf, federasyon, konfederasyon ve kamu kurumu niteliğindeki meslek kuruluşlarının görüşlerini alabilir. Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunun çalışmasına, görev ve yetkileri ile bu maddenin uygulanmasına ilişkin diğer usûl ve esaslar, Komisyon üyesi kurumların görüşleri alınarak Kurum tarafından çıkarılacak yönetmelikle düzenlenir." hükmüne yer verilmiştir.

Dava konusu düzenleme tesis edilirken oluşturulan Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonuna, Sağlık Bakanlığı temsilcisinin de iştirak ederek görüşlerini beyan ettiği ve idarenin savunmasında düzenleme hakkında Sağlık Bakanlığınca herhangi bir olumsuz görüş bildirilmediği hususları göz önünde bulundurulduğunda, Sağlık Bakanlığının görüş vermemesinin işlemi sakatlayıcı nitelikte olmadığı sonucuna varılmaktadır. Açıklanan nedenlerle, temyize konu Daire kararının bozulması gerektiği oyuyla, karara katılmıyorum.