Ankara 6. Asliye Ticaret Mahkemesi E.2023/314 K.2025/200

Mahkememizde görülmekte olan Tazminat davasının yapılan açık yargılaması sonunda,

GEREĞİ DÜŞÜNÜLDÜ

İDDİA

Davacı vekili dilekçesinde özetle, müvekkilinin, 31.12.2021 tarihinde baş ağrısı ve bilinç kaybı şikayeti ile önce devlet hastanesine yatırıldığını, akabinde Özel Bayındır Hastanesi'ne sevkedilerek tedavi altına alındığını ve intraserebral hematom (Beyin Kanaması) geçirdiği anlaşılarak , entübe sebebiyle yoğun bakıma alındığını, müvekkiline çalıştığı şirket olan ... Bilişim Güvenlik Ticaret A.Ş. tarafından ...

Sigorta A.Ş. bünyesinde sağlık sigortası yapılmış olduğunu, müvekkiline yapılan müdahaleler ve hastane işlemleri sebebiyle hastane tarafından defalarca provizyon açılmış ve davalı sigorta şirketine talepte bulunulmuş olmasına raağmen, davalı sigorta şirketinin "geçirilen hastalığın teminat dışında kalan haller kapsamında" olduğu gerekçesiyle red cevabı verdiğini belirterek müvekkilce karşılanan sağlık harcamalarının ödenmeleri gereken tarihlerden itibaren mevduata uygulanacak en yüksek faiz ile birlikte fazlaya ilişkin haklar saklı kalmak üzere şimdilik 100,00 TL'nin davalıdan tahsiline karar verilmesini talep etmiştir.

SAVUNMA

Davalı vekili dilekçesinde özetle, müvekkili şirket ile davacının çalıştığı şirket arasında 25.12.2021 tarihinde 0001 1710 0613 4758 numaralı ...

Grup Özel Sağlık Sigortası Sözleşmesi düzenlendiğini, müvekkil şirket tarafından, Bilgilendirme Formu ile Özel Şartlar, grup temsilcisi konumundaki şirket yetkilisine iletilmiş olmakla, davacı sigortalı dahil tüm grup mensuplarına karşı bilgilendirme yükümlülüğü yerine getirdiğini, davacı sigortalının, 31.12.2021 tarihinde geçirmiş olduğu rahatsızlık sonucu, tedavi olduğu hastane aracılığıyla müvekkil şirket tarafından provizyon alınmak istenmişse de ilgili hastalığın teminat kapsamı dışında kalması sebebiyle haklı olarak ödeme yapılmadığını,

müvekkil şirket nezdinde yapılan uzman doktor değerlendirmesine göre davacı sigortalının almış olduğu Ateriovenöz Malformasyon tanısının doğuştan gelen yapısal bir damar anomalisi olduğunu bu doğrultuda doğumsal damar anomalisi olan arteriovenöz malformasyon ve buna bağlı kanama giderlerinin poliçe özel şartları gereğince açıkça kapsam dışı olduğunu belirterek davanın reddine karar verilmesini talep etmiştir.

DELİLLER VE GEREKÇE

Taraflar arasındaki dava, sigorta poliçesinden kaynaklanan tazminat istemine ilişkindir. Ankara 2. Tüketici Mahkemesi'nin 2022/691 Esas, 2023/179 Karar sayılı ilamı ile görevsizlik kararı ile gönderilen dosya Mahkememizde 2023/314 Esas sayılı numarasını almıştır. 6102 sayılı Türk Ticaret Kanunu, C) Hastalık ve sağlık sigortası

I - Sigortanın yaptırılması

MADDE 1511- (1) Hastalık ve sağlık sigortaları, sigortalı lehine yapılabilir; hastalık sigortalarında lehtar da belirlenebilir.

II - Teminatlar

1. Sigorta teminatı

MADDE 1512- (1) Sigortacı, hastalık sigortası ile sözleşmede öngörülen hastalıklardan birinin veya birkaçının, sözleşme süresi içinde gerçekleşmesi veya ortaya çıkması hâli için sigorta teminatı sağlar. Sözleşmede birden çok hastalık sigorta teminatına bağlanmışsa, hastalıklardan birinin gerçekleşmesi veya ortaya çıkması hâlinde bedel ödenir ve sözleşme sona erer. Teminatın, aksi kararlaştırılmamışsa, hastalıklardan sadece birinin gerçekleşmesi hâli için verildiği kabul edilir.

2. Sağlık sigortası teminatları

MADDE 1513- (1) Sağlık sigortası ile sigortacı;

a) Hastalık sonucu gerekli hâle gelen ilaç dâhil, her türlü tıbbi bakım, gebelik ve doğum, hastalıkların erken tanısına yönelik, ayaktaki incelemeler de içinde olmak üzere, sözleşmede kararlaştırılan giderleri,

b) Tedavinin tıbben yatarak yapılmasının gerekli olduğu durumlarda günlük hastane giderleri,

c) Sigortalının, hastalık sonucu çalışamaması nedeniyle elde edemediği kazançlar için kararlaştırılan günlük iş görememe parası,

d) Sigortalı, bakıma ihtiyaç duyar duruma geldiği takdirde, bakım nedeniyle doğan giderler veya kararlaştırılan gündelik bakım parası, için teminat verir.

(2) Teminat, aksi kararlaştırılmamışsa, birinci fıkradaki tutarların tümünü kapsar.

III - Sigorta değeri

MADDE 1514- (1) Sigortalının sağlığı, hastalık sigortaları ile meblağ sigortası şeklinde düzenlenen sağlık sigortalarında bir veya birkaç sigortacı tarafından, çeşitli bedellerle sigorta ettirilebilir. (2) Ödenecek bedelin menfaatten fazla olduğu durumlarda, aşan kısım sigortalının lehine yapılmış sayılır.

IV - Hastalık sigortasında lehtar

MADDE 1515- (1) Lehtarı belirleyerek başkasının hastalığı üzerine sigorta yapılabilmesi için, o kimse ile lehtar arasında bir menfaat ilişkisinin bulunması şarttır. Ayrıca sigortalının yazılı izni gerekir. Sigortalının kanuni temsilcisinin bulunduğu durumlarda, yazılı izin kanuni temsilci tarafından verilir. Sigortalı onbeş yaşını doldurmuşsa, ayrıca onun da izni alınır; aksi takdirde yapılan sözleşme geçersizdir.

(2) Kanuni temsilcinin, lehtar olarak belirlendiği veya sigorta ettiren olduğu hâllerde, iznin verilmesinde sigortalıyı temsil yetkisi yoktur.

(3) Sigorta ettiren, belirlediği lehtarı sigortacıya bildirmekle yükümlüdür. Bu yükümlülük yerine getirilmediği takdirde, sigortacı iyiniyetle yaptığı ödeme ile borcundan kurtulur.

(4) Lehtarın belirtilmediği hâllerde, sigortanın sigortalı lehine yapıldığı kabul edilir., hükümlerini haizdir.

Taraflar arasında düzenlenen ... sigorta poliçesi düzenlenmiştir. Poliçenin 5. Maddesinde, teminat dışı kalan haller ve istisnai durumlar, aşağıda belirtilen durumlar teminat kapsamı dışında olup, bahsi geçen hususlara ilişkin olarak sigortacının sigortalıya karşı herhangi bir sorumluluğu bulunmamaktadır.

Ayrıca sigortacı teknolojik gelişmeleri ve yeni uygulamaya alınan tedavi yöntemlerini hayati öneme sahip olup, olmaması ve alternatif tedavi yöntemlerinin bulunup bulunmamasına bağlı olarak kapsama alıp almamaya yönelik teminat dışı kalan haller başlığı altında düzenlemeler yapabilir.

Bu duruma yapılacak değişiklikler poliçede bulunan ömür boyu yenileme garantisi hakkı bulunan sigortalılar dahil olmak üzere her bir sigortalı için yeni poliçe başlangıç tarihinden itibaren geçerli olur. ...5/3. Poliçe başlangıç tarihinden önce var olan mevcut rahatsızlık/hastalıklarla ilgili (tanı ve/veya tedavi yapılmış olsun veya olmasın) her türlü sağlık gideri, şeklinde hüküm bulunduğu,

Davacının rahatsızlığının poliçeden önce var olup, olmadığı, doğuştan mı sonradan mı olduğuna dair doktor bilirkişi heyetinden rapor alınmış olup, davacının rahatsızlığı olan Arteriovenöz malformasyonların doğuştan olabileceği gibi sonradan da ortaya çıkabileceği, poliçeden öncemi sonra mı rahatsızlığın var olduğuna dair yeterli veri bulunmadığı, rahatsızlığın bulunup bulunmadığının sigorta yaptıran tarafından bilinmesinin mümkün olmadığı, şeklinde değerlendirme yapılmıştır.

Davacının rahatsızlığının poliçe düzenlenmesinden sonra olup olmadığına dair yeterli veri bulunmaması, rahatsızlığın doğuştan dan olabileceği şeklinde bilirkişi heyetince değerlendirme yapılması nedeniyle poliçenin 5/3 maddesi gereğince davacının tazminat hakkı kazanamadığı anlaşılmakla, açık ve ayrıntılı bilirkişi raporu hükme esas alınarak aşağıdaki şekilde hüküm kurulmuştur.