İstanbul 16. Asliye Ticaret Mahkemesi E.2018/462 K.2022/528

Mahkememizde görülmekte olan Tazminat (Rücuen Tazminat) davasının yapılan açık yargılaması sonunda,

GEREĞİ DÜŞÜNÜLDÜ

Davacı Vekili dava dilekçesinde özetle; müvekkili şirkette Özel Sağlık Sigortası kapsamında bulunan sigortalılardan ... ... ...'ın ... Hastanesi'nde tedavisine ilişkin 21/09/2017 tarihli fatura ile 20.257,88TL'nin; ... ...'un ... Merkezi'nde tedavisine ilişkin 21/10/2017 tarihli fatura ile 32.333,46 TL'nin; ... ...'ın ... Hastanesi'nde tedavisine ilişkin 12/09/2017 tarihli fatura ile 20.333,46 TL'nin ve ... ...'ün ...

Hastanesi'nde tedavisine ilişkin 17/08/2017 tarihli fatura ile 47.213,39 TL'nin hastanelere provizyon onaylarının verilerek ödenmiş olduğunu, Sağlık Sigortası Genel Şartları Müşterek Sigorta madde 12 hükmünde yer alan “tedavi masraflarının birden fazla sigortacı tarafından temin edilmiş olması halinde, bu masraflar sigortacılar arasında teminatları oranında paylaşılır” düzenlemesi gereği davalı şirketin poliçe limiti uyarınca (aynı limitli poliçe olması halinde ödenmiş tazminatın %50lik kısmının;

farklı limitli olması halinde davalı şirket poliçe limitine isabet eden tutarın) müvekkiline ödeme yapmakla yükümlü olduğunu, bu kapsamda davalı yandan ödenen tutarın %50'lik kısmının sulhen yazışma ile talep edilmiş olduğunu, davalı yana yapılan sulhen müracaatın sonuçsuz kaldığından ödenen tutarın tahsili için işbu davanın açılması zarureti hasıl olduğunu beyanla 60.360,74 TL alacağın avans faiziyle birlikte davalıdan tahsiline karar verilmesini talep ve dava etmiştir.

Davalı Vekili cevap dilekçesinde özetle; dava dışı sigortalı ... ...'in tedavi olduğu tarihte yalnızca (...) yani acil durum poliçesinin mevcut olduğunu, ancak geçirmiş olduğu ameliyatın acil durum poliçesinin kapsamına girmediği,

operasyonun müvekkil şirket tarafından tazmininin mümkün olmadığını, sigortalı ... ...'UN geçirmiş olduğu tedavinin her ne kadar poliçe süresi içinde olduğu tespit edilmişse de sigortalının “hyalorrier gen endo” tedavisi için ödeme yapıldığını, ancak bu ödemenin de poliçe kapsamı dışında olduğunu, ayrıca faturada talep edilen operasyon bedellerinde de hata olduğunu, ileri evre endometriozis operasyon kodu dışıfıda Lap.

Kist veya tümör çıkarılması kodları ileri evre endometriozis cerrahisi içinde değerlendiğinden ayrıca bu operasyona ait giderlerin karşılanmaması gerektiğini, bu hususta müvekkili şirket nezdinde herhangi bir başvuruda bulunulmamış olduğunu, dava dışı sigortalı ... ...'a uygulanan septum ve konka operasyonlarının mevcut poliçe kapsamı dışında olduğunu, bu hususta müvekkil şirket nezdinde herhangi bir başvuruda bulunulmamış olduğunu, dava dışı ... ...'e uygulanan tedavinin 10/08/2017 tarihinde gerçekleştiğini,

ancak poliçenin 26/05/2017 tarihinde iptal edilmiş olup mezkür kişinin tedavisi poliçe süresi kapsamında olmadığından ilgili tedavi giderlerinin müvekkil sigorta şirketinden talep edilemeyeceğini beyanla, ... ... ...'ın tedavisinin poliçe kapsamında bulunmaması ve ... ...'ün de tedavisinin poliçe süresi bittikten sonra gerçekleşmiş olması nedeniyle talep edilen tazminat bedellerinin reddine, sigortalılardan ... ... ve ... ... adına herhangi bir başvuru ve taraflarınca incelenen evrak bulunmamakla birlikte ilgili poliçeler ve evraklar taraflarına sunulduğunda ve bilirkişi incelemesi yapıldığında sorumluluklarının tespit edileceği beyanla,

bu aşamada davanın reddine karar verilmesini talep etmiştir.

DELİLLER , TAHKİKAT ve GEREKÇE: Dava; Davacı tarafça dava dışı sigortalılara ödenen tazminatların yarısına denk gelen bedellerin aynı rizikoyu teminat altına alan davalı sigortadan tahsili istemine ilişkin olduğu anlaşıldı. Mahkememizce taraf delilleri ve poliçeler celbedilerek bilirkişi raporu alınmıştır. Mahkememizce dosya kapsamına alınan Bilirkişiler ..., ... ve ... tarafından hazırlanan raporda özetle; "...

... ... ...'ın tedavisine ilişkin ödenen tazminat tutarının 20,916,73 TL olduğu, rücuen ödenmesi talep edilen tutarın 10.458,37 TL olduğu, hasta İle ilgili hastane dosyası incelendiğinde davacı tarafından Sol kol kesisi/Sinir ve tendon tamiri ön tanısıyla ... Hastanesi'ne ameliyat onayı verildiği, sinir oratırılmı mikro cerrahi, tendon tamirleri el cerrahisi ve mikrocerrahi ameliyatlarının Prof.

Dr. ... ve ekibi tarafından yapıldığı, bu ameliyatta beş adet tendom (4/0 pds ile kesler yöntemi ile) tamir edildiği, 6/0 prolen ile çevresel süturların konulduğu, 9/0 etilon ile nörorafi yapıldığı, kanama kontrolünden sonra da cilt kesilerinin 6/0 prolen ile tamir edildiği, el bileğine dorsal atel konulduğu,

bu ameliyatın ACİL KOŞULLARDA yapılması yapılmış olduğu kanaatinin oluştuğu, her ne kadar anılan dava dışı sigartalıya ait poliçe dosya münderecatında bulunmasa da, davalı yanın, mezkür sigortalının poliçesinin sadece acil durumları kapsadığını beyan ettiği, bu çerçevede dava ldışı sigortalılardan ... ... ... bakımından davanın kabul edilmesinin düşünülebileceği,

... ...'un tedavisine ilişkin ödenen tazminal tutarının 32.257,88 TL olduğu, rücuen ödenmesi talep edilen tutarın 16.128,94 TL olduğu. hasta ile ilgili hastane dosyası incelendiğinde safra taşı, över benign neoplazmı ön tanısıyla yatırıldığı LAPOROSKOPİK KOLESTEKTOMİ (Safra Kesesi) + bilateral over kist çıkartılması ameliyatlarının yapıldığı ve patolojik tetkiklerinde endometriozis olarak geldiği,

... ...'ın tedavisine ilişkin ödenen tazminat tutarının 20.333,46 TL olduğu, rücuen ödenmesi talep edilen tutarın 10.166,73 TL olduğu, hasta ile ilgili hastane dosyası incelendiğinde ön tanısının septoplasti + konka rf + konka büllozaplasti + Sol dsr olduğu, KBB Uzmanı Dr. ... tarafından epifora ameliyatı yapıldığı anlaşılmakla, ayrıca sol gözde yaşarma ön tanısıyla Prof. Dr. ... tarafından sol göze dakriosistorinostomi uygulandığı,

... ...'ün tedavisine in ödenen tazminat tutarının 47.213,39 TL TL olduğu, rücuen ödenmesi talep edilen tutarın 23.606,70 TL olduğu, hasta ile ilgili hastane dosyası incelendiğinde adli vaka olarak acilen geldiği, Klayikula kırığı + Sağ Tibia Parçalı kırığı, Fibula Parçalı Kırığı, orta kemik parçalı kırığı, kırık cer + büyük cerrahi ameliyatı olduğu, ameliyat sonrasında kendisine yürüyebilmesi için gerekli tıbbi marteryalin verildiğine dair dosyada tıbbi kayıtların mevcut olduğu,

Dosya arasında tarafların (dava dışı sigortalılarla akdedilen) sağlık sigorta poliçelerinin / özel klozlarının/açıklamalarının yer almadığı, bu kâpsamda poliçeler kapsamında var ise sağlık sigortası özel koşullarının irdelenemediği, bu nedenle sigortacılık tekniği açısından nihai bir görüş sunulamadığı, dava dışı sigortalılardan ... ... ... yönünden belirtilen kanaatin takdirinin Sayını Mahkeme'ye ait olduğu " şeklinde mütalaada bulunulduğu görülmüştür.

Eksik evrakların ikmalinden sonra ek rapor alınmıştır.

Mahkememizce dosya kapsamına alınan Bilirkişiler ... , ... ve ... tarafından hazırlanan raporda özetle;

"..Davalı Tarafın her dört dava dışı Sigortalı için ayrıntıları madde 5'de belirtildiği üzere tazminat sorumluluğu bulunmadığı,

Uyuşmazlık hakkında yalnızca görüş bildirildiği" şeklinde mütalaada bulunulduğu görülmüştür.

Yargılama kapsamında toplanan tüm delillerin değerlendirilmesi sonucunda.

Davacı tarafça dava dışı sigortalılar ile yapılan özel sağlık sigortası poliçeleri kapsamında dava dışı sigortalıların tedavileri nedeniyle ödeme yapıldığının sabit olduğu, aynı dava dışı sigortalıların davalı tarafça da sigortalandığı, mahkememizce alınan son bilirkişi raporunda dava dışı sigortalı ... ... ... yönünden davalının poliçe sorumluluğunun Acil Vakaların ayakta teşhis ve tedavileri ile sınırlı olduğu, hastane kayıtlarından hastanın başka bir merkezden geldiğinin kayıt edildiği, dava dışı sigortalı ... ... yönünden poliçenin 31.10.2017 tarihli, ameliyatın 13.09.2017 tarihli olduğu,

dava dışı sigortalı ... ... yönünden tedavilerin, davalı sigortacının poliçe teminatını sağladığı hastaneler dışında bir hastanede (...

Maslak) gerçekleştiği, dava dışı sigortalı ... ... yönünden poliçeden 26.05.2017 tarihinde çıkmış olduğu, 09.08.2017 başlangıç tarihli tedavi masraflarının talep edildiği hususlarının belirlendiği, davalı tarafça bilirkişi raporuna itiraz edilir iken esasen bu hesaplamaya ve poliçelerin kapsamına ilişkin bir itiraz sunulmadığı, kanun hükümlerine değinildiği, böylece ... ... ...'a ve ... ...'a yapılan ödemeler yönünden tedavinin ve tedavi edilen hastahanenin davalı tarafça düzenlenen poliçe kapsamına girmediği,

... ...'a yapılan ödeme yönünden davalı tarafça düzenlenen poliçenin başlangıcından önce tedavilerin yapıldığı,... ...'e yapılan ödemelerde ise tedavilerin davalı tarafça düzenlenen poliçenin sona ermesinden sonra olduğu anlaşılmakla davalı sigorta bu ödemelerden sorumlu olmayacağından davanın reddine dair aşağıdaki şekilde hüküm kurulmuştur.

Katip ... · ¸e-imzalıdır Hakim ... · ¸e-imzalıdır