İstanbul 18. Asliye Ticaret Mahkemesi E.2022/85 K.2024/312

Taraflar arasında görülen davanın mahkememizde yapılan açık yargılaması sonunda:

GEREĞİ DÜŞÜNÜLDÜ

İDDİA VE TALEP

Davacı vekili dava dilekçesinde özetle;Müvekkilinin prim ödeyerek davalı şirkete sağlık sigortası yaptırdığını, davacıya uzun yıllar yapılan poliçe ve hasarsızlık sebebi ile ömür boyu yenileme garantisi verildiğini, müvekkilinin 07/09/2012 tarih ... plakalı aracın ... plakalı araca çarpması neticesinde sol dizinde darbeye bağlı ağrılar başladığını, ... teşhisi konulduğunu, ... Hastanesinde protez yapılmasının uygun görüldüğünü, müvekkiline toplam 40.913,40-TL gider yaptırıldığını, davalı sigorta şirketinin sigorta kapsamında kalan tedavi giderlerini ödemediğini beyanla 40.913,40-TL ' nin 14/03/2013 tarihinden itibaren avans faizi ile birlikte tahsilini talep ve dava etmiştir.

SAVUNMA VE KARŞI TALEP

Davalı vekili cevap dilekçesinde özetle; davanın haksız olduğunu, 31/10/2008 tarihinden bu yana süre gelen yatarak tedavi teminatlarını içeren bireysel sağlık sigortası bulunduğundan 31/10/2008 tarihinde bireysel aile formu tanzim olunduğunu, sağlık durumu ile ilgili sorulan soruya davacının hayır cevabını verdiği, davacı tarafa 3 yenileme yılında ömür boyu yenileme garantisi verildiğini, ...sinde Sol Diz Tot Eklem Protezi , nedeniyle provizyon talebinde bulunulması nedeniyle başvuru formunun 7 maddesi gereğince araştırma başlatıldığını yapılan

araştırma ağrının 10 yıldır mevcut olduğu bilgisine ulaşıldığını, rahatsızlığın poliçe başlangıç döneminden önce dayandığını teminat kapsamında bulunmadığını beyanla davanın reddini savunmuştur.

DELİLLER VE GEREKÇE

Tüm dosya kapsamı birlikte değerlendirildiğinde, Dava; davacının 07/09/2012 tarih... plakalı aracın ...plakalı araca çarpması neticesinde sol dizinde darbeye bağlı ağrılar oluşması ve , ... gonarttoz teşhisi konulması nedeniyle ... Hastanesinde protez yapılmasından kaynaklı giderlerin davalı sigorta şirketince karşılanmadığı iddiası ile açılan alacak istemine ilişkindir. Mahkememizden verilen 19/06/2017 tarih ve 2016/958 Esas 2017/615 sayılı kararı Yargıtay 4. Hukuk Dairesi'nin 25/11/2021 tarih ve 2021/18737 Esas, 2021/9153 Karar sayılı ilamıyla bozulmakla, dava mahkememizin yukarıdaki esasına kaydı yapılmıştır.

İlamda. Mahkemece yapılan yargılama sonucu, adli tıp uzmanı bilirkişinin de aralarında bulunduğu bilirkişi heyetinden alınan 28.01.2014 tarihli rapor esas alınmak suretiyle davanın reddine karar verilmiştir. Adli tıp uzmanı bilirkişi ortopedi alanında uzman olmayıp, rapor bu haliyle hüküm kurmaya yeterli ve elverişli değildir.

Mahkemece, ortopedi alanında uzman bir bilirkişinin de aralarında bulunduğu yeni bir heyetten, dosyada mevcut muayene ve tedavi evrakları ile 14.04.2006 tarihli MR görüntüsü birlikte incelenerek, sigortalının sol dizinde meydana gelen hasar ile 07.09.2012 tarihinde geçirdiği trafik kazası arasında illiyet bağının bulunup bulunmadığının tereddüte mahal vermeyecek şekilde açıklığa kavuşturulması ile sonucuna göre karar verilmesi gerekirken, konusunda uzman olmayan bilirkişiden alınan yetersiz bilirkişi raporuna istinaden hüküm kurulmuş olması doğru görülmemiştir. denilmiştir.

Mahkememizin 23/05/2022 tarihli duruşmasında Yarıgtay bozma ilmaı 4. Sayfa 3 ve 4 nolu bentleri gereği, TTK 1290 ve 1435 md gereği davacının poliçe öncesinde mevcut olan rahatsızlığının, poliçe düzenlenirken belirtilmiş olması halinde ödenmesi gereken prime göre proporsiyon hesabı yapılarak tazminat hesabı yapılması için SAĞLIK SİGORTASI UZMANI tevdine karar verilmiştir.

Mahkememiz dosyasına 21/07/2023 tarihli bilirkişi raporu ibraz edilmiştir.

Raporda özetle; TTK 1435. Müteakip maddelerinde “Sigorta Ettiren sözleşmenin yapılması sırasında bildiği veya bilmesi gereken tüm önemli hususları sigortacıya bildirmekle yükümlüdür"demektedir.

Kanun maddesinde sigortalının poliçe kurulurken bildiği/ bilmesi gereken tüm önemli hususları sigortacıya bildirmekle yükümlü olduğu hüküm altına alınmış olup sigortacıya bildirilmeyen yahut eksik veya yanlış bildirilen hususların sözleşmenin yapılmamasını veya değişik şartlarda yapılmasını gerektirecek nitelikte olması halinde önemli kabul edileceği düzenlenmiştir. Bu hususa... Sigortası Genel Şartlarında da aşağıdaki şekilde yer verilmiştir.

...Sigorta Poliçesi Genel Şartlarının “Sözleşmenin Yapılması Sırasındaki Beyan Yükümlülüğü” başlığını taşıyan 20-7 maddesinde “Sigorta ettirenin, sigortalının veya temsilcinin kusuru kast derecesinde ise beyan yükümlülüğünün ihlali ile gerçekleşen o arasında bağlantı varsa, sigortacının sigorta bedeli ödeme borcu ortadan kalkar.” der.

22-4 maddesinde “beyan yükümlülüğü kasten ihlal edilmişse veya beyan edilmeyen riziko artışı, teknik esaslara göre tespit edilen sınırlar dışında kalmış ise, sigortacı sözleşmeyi fesih hakkına sahiptir. Sigortacı fesih hakkına sahip olduğu bu durumu riziko gerçekleştikten sonra öğrendiği takdirde, beyan edilmeyen husus ile gerçekleşen riziko arasında bağlantı varsa, sigortacının sigorta bedeli ödeme borcu ortadan kalkar;” der.

Davacı ... 1.4.2006 tarihinde diz Mr çektirmiş, çekilen raporun sonucu mahkemece atanan uzman bilirkişi görüşüne göre (12.04.2017 tarihli rapor); gonaartroz hastalığının sinsi başlangıç gösteren ve yıllar içinde kişinin dizlerinde ileri derecede ağrı ve hareket kısıtlılığına neden olan bir hastalık” olduğu belirtilmiştir.

Sigortalı ... ilk olarak 31.10.2008 tarihinde YATARAK TEDAVİ TEMİNATI İÇEREN sağlık sigorta poliçe yaptırmıştır. Ve yatarak tedavi ile ilgili bir tazminat talebinde bulunmadığı için ve sağlık durumu ile ilgili olarak belirttiği beyanların doğruluğuna güvene istinaden de Ömür Boyu Yenileme Garantisi hakkı verilmiştir.

Poliçe bir iyiniyet aktidir ve sigortalının sağlık durumu hakkında verdiği bilgilere göre poliçe yapılıp yapılmayacağına karar verilir. Sigortalı poliçe beyan formunda hiçbir rahatsızlığı olmadığını belirtmiştir. Davacının belirttiğinin aksine yenileme poliçeler yenileme formu alınmadan, sağlık beyanı alınmadan yapılmamıştır. Poliçe yenileme dönemlerinde alınan 21.09.2010 tarihli başvuru formunda da yine sağlık beyanı istenmiş ve sigortalı yine hiçbir sağlık problemi olmadığını imzası ile tasdik ederek belirtmiştir.

(soruların içinde eklem/kas/bağ dokusu/ kemik hastalıkları ile ilgili rahatsızlığınız var mı?

Sorusunada HAYIR olarak cevap vermiştir.)

MADDE 1439- madesinin (2.) fıkrasında açıkça belirtildi;

Sigorta ettirenin kusuru kast derecesinde ise beyan yükümlülüğünün ihlali ile gerçekleşen riziko arasında bağlantı varsa, sigortacının tazminat veya bedel ödeme borcu ortadan kalkar;

bağlantı yoksa, sigortacı ödenen primle ödenmesi gereken prim arasındaki oranı dikkate alarak sigorta tazminatını veya bedelini öder.

Bu kapsamda var olan sağlık verilerini altına imzasını atarak, sorulara HAYIR cevabı vererek sigortacıya bildirmeyen Davacı... talebinin ilgili kanun maddeleri ve sigortacılık genel ve özel şartları hükümlerince proporsiyona tabi olamayacağı, sigorta teminat kapsamı dışı olacağı Görüş ve kanaatine varılarak,

Mahkememizin 02/10/2023 tarihli duruşmasında 25/02/2022 tarihli celsenin 2 nolu ara kararı ile; proporsiyon hesabı yapılması hususunda dosyanın bilirkişiye tevdii edildiği, ancak raporda bu hesabın yapılmamış olduğu görüldüğünden dosyanın aynı bilirkişiye tevdii ile; -Yarıgtay bozma ilmaı 4. Sayfa 3 ve 4 nolu bentleri gereği, TTK 1290 ve 1435 md gereği davacının poliçe öncesinde mevcut olan rahatsızlığının, poliçe düzenlenirken belirtilmiş olması halinde ödenmesi gereken prime göre proporsiyon hesabı yapılmasının istenilmesine karar verilmiştir.

Mahkememiz dosyasına 27/12/2023 tarihli bilirkişi ek raporu ibraz edilmiştir.

Raporda özetle; TTK 1435. Müteakip maddelerinde “Sigorta Ettiren sözleşmenin yapılması sırasında bildiği veya bilmesi gereken tüm önemli hususları sigortacıya bildirmekle yükümlüdür” demektedir.

Kanun maddesinde sigortalının poliçe kurulurken bildiği/ bilmesi gereken tüm önemli hususları sigortacıya bildirmekle yükümlü olduğu hüküm altına alınmış olup sigortacıya bildirilmeyen yahut eksik veya yanlış bildirilen hususların sözleşmenin yapılmamasını veya değişik şartlarda yapılmasını gerektirecek nitelikte olması halinde önemli kabul edileceği düzenlenmiştir. Bu hususa Hayat Sigortası Genel Şartlarında da aşağıdaki şekilde yer verilmiştir.

Hayat Sigorta Poliçesi Genel Şartlarının “Sözleşmenin Yapılması Sırasındaki Beyan Yükümlülüğü” başlığını taşıyan 20-7 maddesinde “Sigorta ettirenin, sigortalının veya temsilcinin kusuru kast derecesinde ise beyan yükümlülüğünün ihlali ile gerçekleşen riziko arasında bağlantı varsa, sigortacının sigorta bedeli ödeme borcu ortadan kalkar. Der.

22-4 maddesinde “beyan yükümlülüğü kasten ihlal edilmişse veya beyan edilmeyen riziko artışı, teknik esaslara göre tespit edilen sınırlar dışında kalmış ise, sigortacı sözleşmeyi fesih hakkına sahiptir. Sigortacı fesih hakkına sahip olduğu bu durumu riziko gerçekleştikten sonra öğrendiği takdirde, beyan edilmeyen husus ile gerçekleşen riziko arasında bağlantı varsa,

sigortacının sigorta bedeli ödeme borcu ortadan kalkar;” der.

Davacı ... 1.4.2006 tarihinde diz Mr çektirmiş, çekilen raporun sonucu mahkemece atanan uzman bilirkişi görüşüne göre (12.04.2017 tarihli rapor); “primer gonaartroz hastalığının sinsi başlangıç gösteren ve yıllar içinde kişinin dizlerinde ileri derecede ağrı ve hareket kısıtlılığına neden olan bir hastalık” olduğu belirtilmiştir.

Sigortalı ...'ın MR sonucunda görülen “primer gonaartroz rahatsızlığını gören bir sigortacı da kesinlikte teminat dışı bırakarak poliçe yapabilecektir.

Bu kapsamda proporsiyon hesabı söz konusu olmamaktadır.

Poliçe bir iyiniyet aktidir ve sigortalının sağlık durumu hakkında verdiği bilgilere göre poliçe yapılıp yapılmayacağına karar verilir. Poliçe yenileme dönemlerinde alınan 21.09.2010 tarihli başvuru formunda da yine sağlık beyanı istenmiş ve sigortalı yine hiçbir sağlık problemi olmadığını imzası ile tasdik ederek belirtmiştir.

(soruların içinde eklem/kas/bağ dokusu/ kemik hastalıkları ile ilgili rahatsızlığınız var mı?

Sorusunada HAYIR olarak cevap vermiştir.)

MADDE 1439- madesinin (2.) fıkrasında açıkça belirtildiği üzere;

Sigorta ettirenin kusuru kast derecesinde ise beyan yükümlülüğünün ihlali ile gerçekleşen riziko arasında bağlantı varsa, sigortacının tazminat veya bedel ödeme borcu ortadan kalkar;

bağlantı yoksa, sigortacı ödenen primle ödenmesi gereken prim arasındaki oranı dikkate alarak sigorta tazminatını veya bedelini öder.

Burada bildirilmeyen “primer gonaartroz sonucu ile ameliyat talebi arasında bağlantı nedeniyle bu kaza gerçekleşmemiş olsa bile bir süre sonra ameliyat gerecekti.

Sorulan sorulara istinaden verdiği cevaplar altına imzasını atarak, sorulara HAYIR cevabı vererek sigortacıya bildirmeyen Davacı ... talebinin ilgili kanun maddeleri ve sigortacılık genel ve özel şartları hükümlerince proporsiyona tabi olamayacağı, sigorta teminat kapsamı dışı olacağı;

Ayrıca; sağlık sigortacılığı ... genel uygulama değerlendirmelerinde poliçe yapılacağı tarihten önce tespit edilmiş özellikle bir dizfeklem problemi var ise kesinlikle ek prim, katılım payı bir uygulama yapılmadan ve direkt diz ayrımı yaparak problem olan bacağı yada her ikisinde de problem varsa her ikisini de teminat dışı/ kapsam dışı bırakarak poliçe yapmaktadır.

Sigortalı ...'ın MR sonucunda görülen “primer gonaartroz rahatsızlığını gören bir sigortacı da kesinlikte teminat dışı bırakarak poliçe yapabilecektir.

Bu kapsamda proporsiyon hesabı söz konusu olmamaktadır. Görüş ve kanaatine varılmıştır.

Mahkememizin 22/01/2024 tarihli duruşmasında , dosyanın sağlık sigortası uzmanı başka bir bilirkişiye tevdii ile; Yargıtay bozma ilamı 4. Sayfa 3 ve 4 nolu bentleri gereği, poliçe düzenlenmesi sırasında davacının önceki rahatsızlığının davalı sigortalıya beyan edilmemesinde davacının kasıtlı hareket etmediği / kasti bir iradesinin bulunmadığı varsayılarak , TTK 1290 ve 1435 md gereği davacının poliçe öncesinde mevcut olan rahatsızlığının, poliçe düzenlenirken belirtilmiş olması halinde ödenmesi gereken prime göre proporsiyon hesabının yapılmasının istenilmesine karar verilmiştir.

Mahkememiz dosyasına 29/03/2024 tarihli bilirkişi raporu ibraz edilmiştir.

Raporda özetle; Davalı ... Sigorta A.Ş. ( ... Sigorta A.Ş. ), sigortalısı davacı... adına, 1149209-5 ( 5. Yenileme / Tecdit ) Poliçe No. ve ( ilk poliçe: 31.10.2008 ) 31.10.2012/2013 Vade ile 2.068.00 TL Prim tahakkuk ettirilmekle, “ ... Bireysel Sağlık Sigorta Poliçesi “ adı altında düzenlenen poliçede dava konumuz teminat bakımından “ Yatarak Tedavi / Ameliyat Limitsiz “ sigorta himayesi sağlanmış olup; sigorta poliçesinde davacı sigortalıya “ ...Boyu Yenile Garantisi “ de verilmiştir. Diğer taraftan, sözleşmenin kurulması sırasında davacı sigortalının kendince bilinen rahatsızlıklarının varlığı yokluğuna ilişkin soru formunda ”yok” olarak işaretlenmiştir.

Davacı sigortalı 07.09.2012 tarihinde araçta bulunduğu vaki trafik kazasında çarpma sonucu sol dizinde ağrılar başlaması üzerine bilahare hastanede yapılan muayenesinde "dizeprotez” ameliyatına karar verilmiş ancak davalı sigortacı hastaneye ameliyat provizyonu vermemiş ve sigortalıya 14.03.2013 tarihli yazısında “ sağlık durumunuzla ilgili bu bilgilerin ilk sigortalanma ve yenileme döneminde tarafımıza beyan edilmediği tespit edilmiştir. Buna göre, Sağlık Sigortası Genel Şartları Madde 6 gereği (Sigorta ettirenin sözleşme yapılırken beyan yükümlülüğü) işlem yapılarak poliçenin iptaline karar verilmiştir. denilmek gerekçe gösterilmekle poliçeyi iptal etmiştir.

Sağlık Sigortası Genel Şartları 6. mad. Hükmünde, TTK 1435(1) mad. Hükmünde, TTK 1432(2) mad.

Hükmünde verilmiş olduğu gibi iş bu davanın geldiği aşaması bakımından, gerek Yargıtay kararında ve gerekse Mahkemenin görev tanımında işaret edilen noktalar gereği davacı sigortalının sigorta sözleşmesinin kurulmasında sağlık durumu beyan yükümlülüğüne ilişkin; sol dizindeki ağrıları sigortacıya beyan etmemiş olmasında kastının bulunmadığının anlaşılması, diğer ifadeyle; davalı sigortacı, sigortalısının beyanda kastını ispatlayamamış olmasından, tanıtılan TTK hükmü kapsamında;

davacıya ödenmesi gereken ( sol diz ameliyatı ile ilgili ) sağlık tazminatında, doğrudan proporsiyon ( orantılı değer ) hesaplaması yapılması ve poliçe meriyet tarihinde sağlık sigortalarında diz rahatsızlığı için prime % 20 sürprim uygulanması gerekecektir.

Tedavi 40.913.40 TL x 2.068.00 TL Alınan Prim / 2.481.60 TL Alınması Gereken Prim 34.094.50 TL / Davacıya Ödenmesi Gereken Tedavi Tazminatı.

Davacı sigortalının sigorta sözleşmesinin kurulması sırasında diz ağrılarını davalı sigortacıya beyan etmemiş olmasında kastı bulunmadığı anlaşıldığı,

Sigortalının beyanda kasıt bulunmaması nedeninden; sigortacının alması gereken prim ile alınan prime göre tazminatta indirim yapılması gerekeceği,

Davacının ameliyat tedavi fatura bedeli 40.913.40 TL olarak tevsik edildiği,

Poliçenin meriyet tarihindeki oranlara göre sigortalının diz ağrılarına ilişkin ödemesi / uygulanması gereken sürprim oranı %20 olarak belirlendiği,

Proporsiyon ( orantılı değer ) uygulanması sonucu davalı sigortacının davacı sigortalıya ödemesi gereken tazminat tutarı 34.094.50 TL olarak belirlendiği, gözetilerek davalının bu bedelden sorumlu olduğu gözetilerek davanın kısmen kabulüne karar verilerek aşağıdaki şekilde hüküm kurulmmuştur.

Katip · ¸e-imzalıdır Hakim · ¸e-imzalıdır