İstanbul Anadolu 11. Asliye Ticaret Mahkemesi E.2020/535 K.2022/720

T.C. İstanbul Anadolu 11. ASLİYE TİCARET MAHKEMESİ

ESAS NO : 2020/535

KARAR NO : 2022/720

DAVA: TAZMİNAT (ÖZEL SİGORTA SÖZLEŞMESİNDEN KAYNAKLANAN)

DAVA TARİHİ : 02/07/2020

KARAR TARİHİ : 11/11/2022

Mahkememizde görülmekte olan Tazminat (Özel Sigorta Sözleşmesinden Kaynaklanan) davasının yapılan açık yargılaması sonunda,

GEREĞİ DÜŞÜNÜLDÜ

Davacı vekilinin dava dilekçesinde özetle. Davacı ------çalışanı olarak davalı sigorta şirketi ile------ yaptırmış olduğu ------ kapsamında davalı sigorta şirketine ------ Poliçe numarası-------Sigorta Numarası ile sigortalı olduğunu, sol----- bulunan kitlenin çıkarılması için 09.01.2020 tarihinde------Hastanesine yatışının yapıldığı,

her iki ----- ağrı şikayeti ile hastanın ameliyat öncesi değerlendirmesinde ağrıya neden olduğu tespit edilen her iki ------ bulunan protezlerin de çıkarılmasına karar verildiğini, yapılan ameliyata ilişkin masrafların karşılanması için -----alınmak istendiğinde davalı sigorta şirketinin estetik amaçlı yapılan bir operasyon olması nedeni ile talebi ret ettiğini ve müvekkilinin yapmış olduğu masrafların poliçe kapsamından tazminin mümkün olmadığını, ancak ameliyatın estetik amaçlı olmadığını, her iki ----- bulunan protezlerin sağlık sorunlarına neden olduğunu, ağrıya sebebiyet verdiğini, bu nedenle çıkarılmasına karar verildiğini,

ameliyata ilişkin ------ istinaden 10.01.2020 tarihinde 22.896,42 TL ve hastane tarafından aldırılan ve ameliyat sonrası giyilmesi gereken------ için------fiş numarası ile 09.01.2020 tarihinde 211,91 TL, ameliyat sonrası tedavi için verilen reçetenin alımı ile------ numaralı fişle 10.01.2020 tarihinde ödenen 68,00 TL olmak üzere toplam 23.176,33 TL harcama yapıldığını, davacının geçirmiş olduğu ameliyatın estetik amaçlı olmadığını, 09.01.2020 tarihli operasyon nedeni ile yapılan tüm masrafların -----sigortası kapsamında yatarak tedavi teminatından karşılanması gerektiğini belirterek,

23.176,33 TL nin temerrüt tarihinden itibaren işleyecek faizi ile birlikte davalıdan tahsiline, yargılama giderleri ile vekalet davalı tarafa yükletilmesine karar verilmesini talep ve dava etmiştir.

Davalı cevap dilekçesi sunmamıştır.

DELİLLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ VE GEREKÇE

Dava, davacının geçirmiş olduğu ameliyata ilişkin masrafların sigorta poliçesi kapsamında davalıdan isteyip isteyemeyeceği, davacının yapmış olduğu ameliyat masraflarının sigorta poliçesi kapsamında tazmini hususunda tazminat istemine ilişkindir.------ Bilirkişi tarafından alınan raporda özetle.

Davacı sigortalının,------ sigortalı numarası ile sigorta ettiren------numaralı “------ Sigortası” poliçesi ile 01.01.2020 /2021 vadeleri arasında davalı sigorta şirketi tarafından teminat altında olduğu, sigortalı davacının ilk sigortalanma tarihinin 01.01.2009 olduğu, 29.11.1977 doğumlu davacı------ görev yaptığı,----- sigortası hasta bilgi formunda sigortalının 07.01.2020 tarihli kontrolünde sol ----- saat 10. da ----- kenarında (----- başı) 2 cm çapında kitle olduğunun ve çıkarılması yönünde tedavi planlandığı, hastanın ameliyat geçmişinde;

-----Tekniği ile----- (2018),------ (2012), -----(iki taraflı total 2015), ----- (2014------ protezi)------ (1995) olduğu, ameliyat raporunda; sol----- saat 3 hizasında ------ yerleşimli kitle üzerinden yapılan----- katlar geçilerek, kitlenin eksize edildiği ve ------ çıkarıldığı,-----Raporunda. “Patalojik Bulguya Rastlanmadığının belirtildiği, yapılan harcamalar. 10.01.2020 tarih------ numaralı e- faturasının davacı sigortalı adına toplam 22.896,42 TL olarak düzenlendiği,

- 09.01.2020 tarih---- numaralı kasa fişinin------ön KDV dahil 211,91 TL,

- 10.01.2020 tarih ------ numaralı ------- fişinin “ilaç” açıklaması ile toplam 68,00 TL olduğu,Davacının mevcut raporlar ile beraber yapmış olduğu harcamalara ilişkin ödeme belgelerini, tazminatın ödenmesi için davalı sigorta şirketine--------aracılığı ile iadeli taahhütlü gönderdiği ve 23.01.2020 tarihinde sigorta şirketine teslim edildiği, ---- Sigortası Genel Şartlarının madde 2/h fıkrasında.

“Poliçe özel şartlarında düzenlenecek sair teminat dışı haller” olarak belirtildiği ve Özel şartları incelendiğinde; ( sayfa 15) 6- Teminat Dışı Kalan Haller.

6.4.10 fıkrasında; “sigortalının kazaen yaralanmasının gerektirdiği müdahaleler dışında her türlü estetik ve plastik cerrahi müdahalelerinin...” teminat dışı olduğunun belirtildiği görüldüğü, ağrı şikayeti bulunan hastanın protezlerinin eksize edilmesine karar verilerek alınan operasyonda 2014 yılında konulan protezlerinin her iki ----- eksize edildiği, davacının sol ------ ucunda 2 cm çapında ------ bulunduğu 07.01.2020 tarihli muayenesinde belirlenmesi üzerine bu------ protez eksize edilmesi sırasında alındığı ve pataloji raporunda da bir bulgunun olmadığı anlaşıldığı,

bu bağlamda, davalı sigorta şirketinin yapılan işbu müdahale giderlerinden “Teminat Dışı” olması nedeni ile sorumlu olduğundan söz edilemeyeceği, Sigorta Özel Şartlarında da açıkça belirtildiği üzere; her türlü estetik ve plastik cerrahi müdahaleleri teminat dışı bırakıldığı,

bu durumda bu müdahalenin bir estetik-plastik cerrahi müdahalesi olmadığının ispat yükü davacı sigortalıya geçtiği, elbette, davacının mevcut rahatsızlığının seyrinin izlenmesi gerekebileceği, davacının ağrı şikayetinin iş bu alınan ------ kaynaklandığı ve mutlaka basit bir iğne biyopsisi dışında, açık ameliyat olarak alınması gerektiğine zorunluluğunun bulunduğuma dair hastanın mevcut ultrason, emar vb görüntüleri raporları ile tahlil sonuçları,

mevcut ise önceden alınan iğne biyopsi raporu vb. belgelerin dava dosyasına sunulması ve bu belgeler dahilinde açık ameliyat ile alınmasının zorunlu olduğunun konusunda bir ------bilirkişi tarafından değerlendirilmesi gerekeceğinin takdir ve hukuki münakaşasının Mahkemeye ait olduğu bildirilmiştir.

------ Bilirkişiden alınan raporda özetle; Dosya arasına alınan-----Hastanesine ait belgelerin incelenmesi ile 25.12.2019 tarihli----- Tetkil her iki ----- kitle,------ dinamik) raporu: her iki -----“Ultrason tetkiki ile değerlendirilmesi ve sol ----- kitlenin biyopsi ile doku incelemesi yapılmasının önerildiği' sonuç kanaati bulunduğu, 09.01.2020 tarihli -------Hastanesi Ameliyat Notu: Genel Cerrahi bölümü tarafından yapılan ameliyatın notunda:

“Ameliyat önce: tanısı: ------ tanımlanmamış kitle, Yapılan ameliyat: ------ protez çıkartılması (her iki taraf), ----- total çıkartılması, Ameliyat detayı: Sol ----- saat 2 hizasında ----- yerleşimli kitle üzerinden yapılan ----- katlar geçildi, kitle eksize edildi “ notu tespit edilmiştir.

-16.01.2020 tarihli ------- belgede ameliyatı gerçekleştiren hekimin:

“Sol -----kitle ve her iki ------ağrı şikayeti ile değerlendirielen hastada sol ------- kitle saptandı. hastaya sol ----- kitle çıkarılması planlandı. hasta ----- ağrı yakınmaları protezlere bağlı olabileceği düşünülerek ameliyat günü protez çıkarılmasına karar verildi. hastanın protez çıkarılma işlemi estetik amaçla değil ağrı nedeni ile yapılmıştır bilgilerinize sunulur.------- notu tespit edildiği, 10.01.2020 tarihli reçete: Antibiyotik, ağrı kesici, mide koruyucu tabletlerin düzenlendiği reçetenin-------tarafından düzenlendiği anlaşıldığı,

sağlık evraklarından davacı hastanın sağlık kontrollerinde (rutin -----) sol -----kitle tespit edilme üzerine genel cerrahi uzmanı olan müdavi hekimi tarafından belirli periyotlarda radyolojik tetkikler yapılarak izlendiği anlaşıldığı, yapılan son----- tetkikinde radyoloji uzmanının kitle için ultrasonografik görüntülenmesi yanında biyopsi yapılmasını önerdiği, böylelikle kitlenin iyi/kötü huylu ----- ayırımına gidilmesi gerektiği kanaatini raporladığı, bunun üzerine yapılan biyopside “-------” olarak kitlenin özelliklerinin rapor edildiği, müdavi hekimce yapılan ameliyatla kitlenin tümden çıkartıldığı,

bu kitlenin çıkartılmasında detaylı ameliyat notunda; kitlenin------bölgede olması nedeni ile -----bölgeden kesilerek ------ dokusuna girildiği kayıtlardan tespit edildiği, yapılan ameliyatla davacı hastanın iyi huylu olduğu işaretleri taşıyan, ancak büyükçe olduğu için dikkat çeken ve hastaya ağrı rahatsızlığı veren-------alınmasının amaçlandığı, aynı seansta yine hastada ağrı sorununa yol açan, bunun yanında ------ olup olmadığı bakımından izlenen ------ eski protezlerinin hekimin tıbbi kararı ile çıkartılması işlemi yapıldığı anlaşıldığı, ameliyatlarda uygulanacak cerrahi teknikler bakımından literatürde belirlenen ana kurallar bulunduğu,

buradaki amaç yapılacak ameliyatın ne olduğu (bir kitle mi, organın bir bölümünü veya organın tümünü çıkartmak mı) olması yanında cilt altına giriş sonrası dokuların ne kadar derinliğine inileceği, bir kitle çıkartılacaksa bunun çevre sağlıklı dokuları zedelemeden ve bu sağlıklı dokularda kayıp yaratmadan, zarar vermeden (minimum invazyon) yapılması majör hedefler olduğu, nitekim bu açıdan ameliyat notu incelendiğinde ------bölgede bulunan kitle için ------- yapılması son derece olağan olduğu, cerrahın kitlenin bulunduğu yerden, tam üzerinden yaptığı kesi ile cildi geçtiği görüldüğü,

ameliyatın, dokuda oluşmuş olan, bir süredir takip edilen olağan dışı kitle nedeni ile yapılması nedeni ile genel cerrah tarafından yapılmış olduğu; operasyonun kitle çıkartılması ile hastaya ağrı, rahatsızlık veren protezlerin çıkartılması ameliyatı olup, kitle çıkartılması aşamasında böyle bir ------ dokusuna giren uzmanın karşılaşılabileceği iyi ya da kötü huylu tümörde dokulardaki anormal değişikliği görmesi,

yapışıklıklar varsa bunları açması------ etmesi) gerekebileceğinden uygun uzmanlık branşı tarafından icra edildiği anlaşılmış olup, bu açıdan ameliyatın doğru uzman, doğru teknikle yapıldığı ve yine eski yerleştirilmiş olan, ancak hastaya kronik ağrı rahatsızlığı veren protezlerin çıkartılması işlemi yapılmasının müdavi hekimin verdiği tıbbi bir karar olduğu, diğer yandan kural gereği aynı organ için ayrı bir ameliyat seansı yapılamayacağı, tıbbi olarak hastanın operasyon ayrı ayrı tarihlerde hazırlanması, tekrar anestezi gazı alması,

ameliyat gibi vücut bütünlüğüne müdahale olayının tekrar tekrar yapılması da tibben söz konusu olmayacağından, şüpheli kitlenin akıbeti ile takip ve tedavi edilen hastanın aynı seansta tedavi edilmesi (kitle ve protezlerin çıkartılması) son derece olağan ve uygun bir uygulama olduğu, hekimin protezleri çıkartma gerekçesine ait hasta dosyasına özel not düştüğü de görüldüğü,

gelinen noktada davacı hastanın -----kitlenin çıkartılması ve aynı ameliyatta hastanın şikayetlerine yol açan eski implantlarının (yine aynı cerrahi kesi yerinden) çıkartılması tıbbi literatüre uygun, hastanın sağlığına olumlu yönde katkı sağlayan tedavi edici metot olduğunun kabulü gerektiği,

Dava Konusunun Sigorta Açısından İnceleme ve Değerlendirilmesinde;

------Sertifikası, sigortalı -----sigorta ettiren ------ poliçe vadesi. 01.01.2020 /2021 Tarihleri arasında davalı sigorta şirketi tarafından teminat altına alındığı, poliçe numarasından sigorta poliçesinin 9. Yıl yenilemesi olduğu anlaşıldığı, ------ Genel/Özel Şartları. Teminat Dışı Kalan Haller. 6.4.6.

Rapor ile belirlenmiş kaza ve yanma sonucu tıbben gerekli olanlar hariç olmak üzere her türlü estetik ve plastik cerrahi ameliyatları ve-----(sivilce) tanısı hariç (tanı koyabilmek için yapılan ilk doktor Muayene ve tanısının konulduğu ilk tetkikler ödenir.

Kontrol muayenede diğer tetkikleri ile ilaç giderleri ödenmez.) tüm giderler, “sigortalının kazaen yaralanmasının gerektirdiği müdahaleler dışında her türlü estetik ve plastik cerrahi müdahalelerin” teminat dışı olduğu, -----Genel Şartlarının Madde 2/h fıkrasında.

“Poliçe özel şartlarında düzenlenecek sair teminat dışı haller” olarak belirtilmiş olduğu görüldüğü, dava konusu uyuşmazlık nedeni sigorta kapsamında olan ameliyat ile aynı seansta sigorta kapsamına girmeyen estetik amaçlı yapılan bir ameliyat olduğunda sigorta kapsamında olan ameliyatın giderlerinin de kapsam dışı olacağı gerekçesi ile davalı şirket tarafından reddedilmiş olması gerektiği, dava dosyası içeriğindeki belgelerin incelenmesi neticesinde;

raporumuzun önceki bölümlerinde gerekçeleri ile sunulduğu gibi, yapılan ameliyatla davacı hastanın iyi huylu olduğu işaretleri taşıyan, ancak büyükçe olduğu için dikkat çeken ve hastaya ağrı rahatsızlığı veren fibroadenomunun alınmasının amaçlandığı, aynı seansta yine hastada ağrı sorununa yol açan, bunun yanında malign/bening olup olmadığı bakımından izlenen ------ eski protezlerinin hekimin tıbbi kararı ile çıkartılması işlemi yapıldığının anlaşıldığı,

davacı hastanın memesindeki kitlenin çıkartılması ve aynı ameliyatta hastanın şikayetlerine yol açan eski implantlarının (yine aynı cerrahi kesi yerinden) çıkartılması tıbbi literatüre uygun, hastanın sağlığına olumlu yönde katkı sağlayan tedavi edici metot olduğunun kabulünün gerekmekte olduğu,

ameliyat masrafına ilişkin -----Hastanesi tarafından 10.01.2020 tarih----- no ile e-faturanın davacı sigortalı adına düzenlenmiş olduğu toplam tutarının 22.896,42 TL olarak görülen ameliyat masrafının davacıya ----- Poliçe kapsamında ödenebileceği, davacının talebinde görülen 09.01.2020 tarih,----- no lu kasa fişi tutarının (------ KDV dahil 211.91 TL ve 10.01.2020 tarih ----- numaralı------fişinin “ilaç” açıklaması ile 68,00 TL tutarında harcama fişlerinin ödenmesinin uygun olmadığı bildirilmiştir.

Mahkememiz tarafından dosyada bulunan bilgi ve belgeler incelenmiş olup;Davacı sigortalının, ----- sigortalı numarası ile sigorta ettiren ----- Sigortası” poliçesi ile 01.01.2020 /2021 vadeleri arasında davalı sigorta şirketi tarafından teminat altında olduğu, yapılan ameliyatla davacı hastanın iyi huylu olduğu işaretleri taşıyan, ancak büyükçe olduğu için dikkat çeken ve hastaya ağrı rahatsızlığı veren ------ alınmasının amaçlandığı, aynı seansta yine hastada ağrı sorununa yol açan, bunun yanında ------olup olmadığı bakımından izlenen ------ eski protezlerinin hekimin tıbbi kararı ile çıkartılması işlemi yapıldığının anlaşıldığı,

davacı hastanın ----- kitlenin çıkartılması ve aynı ameliyatta hastanın şikayetlerine yol açan eski implantlarının (yine aynı cerrahi kesi yerinden) çıkartılması tıbbi literatüre uygun, hastanın sağlığına olumlu yönde katkı sağlayan tedavi edici metot olduğunun kabulünün gerekmekte olduğu,

ameliyat masrafına ilişkin ------- no ile e-faturanın davacı sigortalı adına düzenlenmiş olduğu toplam tutarının 22.896,42 TL olarak görülen ameliyat masrafının davacıya------Sigortası Poliçe kapsamında ödenmesi gerektiği tespit edilmekle, davacının talep ettiği 09.01.2020 tarih, ------ no lu kasa fişi tutarının------ KDV dahil 211.91 TL ve 10.01.2020 tarih ------ numaralı ------ fişinin “ilaç” açıklaması ile 68,00 TL tutarında harcamanın davalı tarafından ödenmesini gerektirir bir durumun bulunmadığı, bu harcamaların sigorta kapsamında değerlendirilemeyeceği anlaşılmakla aşağıdaki şekilde karar verilmiştir.