Tedavi yardımına ilişkin uygulama tebliği niteliğindeki düzenlemeler, hangi tedavi giderinin hangi koşullarla karşılanacağını, hangi belgelerin aranacağını ve ödemenin nasıl yapılacağını belirler. Hak sahibi açısından sorun genellikle tedavi aşamasında değil, ödeme talebinin kısmen ya da tamamen reddedildiği aşamada başlar.
Ödemenin Reddedilme Sebepleri
- Sevk veya ön onay şartının yerine getirilmemiş olması
- Raporun süresi dolmuşken kullanılması ya da rapordaki tanı ile faturanın örtüşmemesi
- Fatura üzerinde hak sahibinin kimlik bilgilerinin eksik/yanlış yazılması
- Kapsam dışı sayılan bir malzeme veya işlem için talepte bulunulması
- Katılım payının ayrıştırılmaması ve toplam tutar üzerinden talep yapılması
Belge Dosyasını Baştan Doğru Kurmak
Bu tür taleplerde dosya, ödeme yapacak birimin denetimine hazır olacak şekilde hazırlanmalıdır. Sağlam bir dosya şu sırayı izler:
- Tedaviyi gerektiren durumu gösteren rapor ve tanı belgesi.
- Sevk/onay yazısı ile bunun tarihini gösteren kayıt.
- Ödemeye esas fatura ve fatura ekindeki işlem dökümü.
- Ödeme yapıldığını gösteren banka veya kasa belgesi.
- Kuruma teslim edildiğine ilişkin evrak kayıt numarası.
Ret Kararına Karşı Ne Yapılmalı?
Ret yazısının içeriği belirleyicidir. Yazıda ret sebebi somut olarak gösterilmemişse, öncelikle gerekçenin yazılı olarak istenmesi yerinde olur; gerekçesiz bir işlem hem savunmayı zorlaştırır hem de işlemin hukuka uygunluğu bakımından tartışma yaratır. Eksik belge sebebiyle ret verilmişse, eksiğin tamamlanarak yeniden başvurulması çoğu zaman en hızlı yoldur.
Süre riski
En sık karşılaşılan hak kaybı, kurum içi yazışmalarla vakit geçirilmesi sonucu dava veya başvuru süresinin dolmasıdır. Kuruma yapılan yeni başvuruların, işlemeye başlamış bir süreyi her hâlükârda yeniden başlatmayacağı unutulmamalıdır. Bu nedenle ret yazısının tebliğ tarihi ilk günden not edilmeli, takvim buna göre kurulmalıdır.
Geriye Dönük Talepler ve Fazla Ödeme
Geçmiş dönem giderleri için yapılan taleplerde, o tarihte yürürlükte olan metnin uygulanacağı gözetilmelidir. Tersi durumda, yani kurumun fazla ödeme yaptığını sonradan tespit ederek geri istemesi hâlinde de, ödemenin hangi tarihte ve hangi bilgiye dayanılarak yapıldığı savunmanın merkezinde yer alır.
Bu metin bilgilendirme amaçlıdır ve her dosyaya doğrudan uygulanamaz. Tedavi giderlerine ilişkin uyuşmazlıklarda hak sahibinin statüsü ve talebin dayandığı dönem sonucu değiştirebileceğinden, ret yazısı elinize ulaştığında konuyu geciktirmeden değerlendirmenizde yarar vardır.