Yükümlü erbaş ve erlerin genel sağlık sigortası kapsamında sağlık hizmeti sunucularından aldıkları hizmetler nedeniyle oluşan fark ücretlerinin ödenmesine ilişkin yönetmelik, askerlik yükümlülüğünü yerine getirenlerin tedavi giderlerinden doğan farkın hangi usulle karşılanacağını düzenler. Konu, 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu'nun genel sağlık sigortası rejimiyle doğrudan bağlantılıdır.
Fark Ücreti Tam Olarak Nedir?
Genel sağlık sigortası kapsamında bir hizmetin bedelinin tamamı kurumca karşılanmayabilir; sağlık hizmeti sunucusunun aldığı ilave ücret ile kurumca karşılanan tutar arasındaki farka fark ücreti denir. Yükümlü erbaş ve erler bakımından bu farkın yükümlünün üzerinde kalmaması için özel bir ödeme usulü öngörülmüştür. Uygulamada karışıklık, hangi kalemin fark ücreti sayıldığı noktasında çıkar: otelcilik hizmeti, istisnai sağlık hizmeti ve kapsam dışı işlem farklı rejimlere tabidir.
Belge Eksikliği En Sık Ret Sebebidir
- Fatura aslı veya usulüne uygun sureti: Hizmetin türünü ve tutarını kalem kalem göstermelidir.
- Sevk veya yatış belgesi: Tedavinin hangi statüde alındığını ortaya koyar.
- Epikriz/tedavi raporu: Yapılan işlemin tıbbi gerekliliğini belgeler.
- Ödeme dekontu: Farkın fiilen ödendiğini ve kim tarafından ödendiğini gösterir.
Bu belgelerden biri eksikse talep esastan incelenmeden iade edilir ve geçen süre başvurucunun aleyhine işler. Belgelerin tamamının tarih sırasıyla tek dosyada toplanması, tekrar başvuru ihtiyacını ortadan kaldırır.
Talebin Reddi Halinde İzlenecek Yol
- Ret yazısının tebliğ tarihi ve ret gerekçesi kayda alınır; gerekçe belirtilmemişse yazılı olarak istenir.
- Ret, belge eksikliğine dayanıyorsa eksik tamamlanarak yeniden başvuru yapılabilir; esasa ilişkin bir değerlendirmeye dayanıyorsa yargı yolu gündeme gelir.
- İşlem idari nitelikteyse 2577 sayılı İdari Yargılama Usulü Kanunu'ndaki başvuru ve dava usulü değerlendirilir.
- Uyuşmazlık genel sağlık sigortası ilişkisinden kaynaklanıyorsa iş mahkemelerinin görev alanına giren bir sosyal güvenlik uyuşmazlığı söz konusu olabilir; görevli yargı kolunun baştan doğru belirlenmesi gerekir.
Hak Kaybını Önleyen Pratik Alışkanlıklar
Tedavi sırasında hastane tarafından imzalatılan ilave ücret onay formunun bir nüshası mutlaka alınmalıdır; sonradan farkın hangi kalemden doğduğu bu belgeyle ortaya konur. Ödeme yakının kredi kartıyla yapılmışsa, ödemenin yükümlü adına yapıldığını gösteren bir açıklama dekonta işlenmelidir. Zamanaşımı ve başvuru süreleri talebin niteliğine göre değiştiğinden, ödeme tarihi ile ret tarihi ayrı ayrı not edilmelidir.
Bu metin genel bilgilendirme amacı taşır. Sağlık gideri uyuşmazlıklarında sonuç, faturadaki kalemlere ve tedavi kayıtlarına göre değiştiğinden dosyanın belgeleriyle birlikte incelenmesi gerekir.