Yargıtay 10. Hukuk Dairesi E.2010/11155 K.2012/604

Davacı, koroner arter hastalığı tanısıyla yatırıldığı..... gerçekleştirilen tedavisi sırasında kullanılan 4 adet ilaç kaplı stent ve bir adet pro-knetic bedeli olan 21.000,00 TL'nin tahsiline karar verilmesini istemiştir.

Mahkemece, davanın kabulüne karar verilmiştir.

Hükmün, davalı Kurum vekili tarafından temyiz edilmesi üzerine, temyiz isteğinin süresinde olduğu anlaşıldıktan ve Tetkik Hâkimi ... tarafından düzenlenen raporla dosyadaki kâğıtlar okunduktan sonra işin gereği düşünüldü ve aşağıdaki karar tespit edildi.

1-506 sayılı Yasa kapsamındaki sigortalılığı nedeniyle sağlık yardımlarından yararlanma hakkı çekişmesiz bulunan davacının, ....Hastanesindeki tedavisinde, 20.10.2008 tarihinde ilaçlı stent kullanılmış olup; stent sigortalı tarafından hastane ışından faturalı olarak temin edilmiştir.

Hayati önemi haiz olduğu gerekçesiyle, malzeme bedelinin tümünün karşılanması istemiyle açılan davada, karara dayanak alınan bilirkişi raporu, doktor ve avukat tarafından düzenlenmiş ve anılan rapor uyarınca Kurum tarafından karşılanması mümkün miktar belirlenmiştir.

Davacının tedavisinin gerçekleştirildiği dönemde yürürlükte olan, 506 sayılı Yasanın, hastalık sigortası yardımlarına ilişkin 32-42 maddeleri, tedavi süresince gerekli ilaç ve iyileştirme vasıtalarının, standartlara uygun olarak sağlanması olanağına yer vermiş; Yasayla tanınan olanağın, yasal düzenlemeye dayalı olarak çıkarılan Yönetmelik ve diğer düzenleyici işlemlerle ortadan kaldırılması olanağı bulunmadığı gibi, .....İşlemleri Yönetmeliğinde, Yasal düzenlemeyle çelişen herhangi bir hüküm getirilmemiştir.

Davacının tedavisinde gerekli görülerek, tıbbi yetkililer tarafından reçetelendirilen tıbbi malzeme bedelinin davalı Kurum tarafından sağlanması konusundaki yasal yükümlülüğe karşın; malzemenin standart ve bedelinin belirlenmesi konusundaki yasal yetki de gözetilerek, tedavi gereklerini sağlama konusunda aynı sonucu doğurabilecek birden fazla malzeme türü arasından, insen yaşamının kutsallığı ve temel insan haklarından olan, sosyal güvenlik hakkının özüne dokunacak sınırlamalar getirilemeyeceği konusundaki ilkeler ışığında, Kurumun düzenleme yetkisinin olduğu ve eldeki davada da, bunun yargısal denetiminin olanaklı bulunduğunun kabulü zorunludur.

Davacının tedavisinde çıplak metal stent kullanılabilme olanağı varken, ilaç kaplı stent olarak nitelenen stent kullanılmış olduğu gözetildiğinde; tercih edilen stent türünün, hastanın sağlık durumu ve tedavi gerekleri yönünden çıplak metal stent yerine kullanımının zorunlu olup olmadığı; özellikle ilaç kaplı stent olarak adlandırılan malzeme kullanımının hayati önemiyle bu niteliğe sahip olmayan stentin tedavi gereklerine uygun olmadığının, bilimsel ölçütler kullanılarak açıkça ortaya konulması zorunluluğu vardır.

Mahkemece, davacının tedavisinde kullanılan stent türünün, yukarıda belirtilen açıklama ışığında zorunlu olup olmadığının tespiti amacıyla yapılacak bilirkişi incelemesi için oluşturulacak kurulda, kardiyoloji ve kalp cerrahisi alanında uzmanlara yer verilerek; anılan kuruldan alınacak raporda, çıplak metal stent yerine, reçetede belirtilen stent türünün kullanımının, hastanın sağlığına kavuşması yönünden, faydalı olma durumundan öteye, zorunlu olup olmadığı, reçetede belirtilen stent türünün kullanılmamasının yaratacağı sağlık riskleri, yargısal denetime elverir biçimde bilimsel gerekçeleriyle ortaya konulmalıdır.

2-Hastanın tedavisi için gerekli görülerek reçetelendirilen malzemenin, yukarıdaki bent kapsamındaki değerlendirme sonucunda zorunlu olduğunun belirlenmesi halinde; anılan malzeme bedelinin denetlenip, faturadaki haliyle ödenecek nitelikte olup olmadığının ve buna bağlı olarak Kurum tarafından karşılanabilir miktarının belirlenmesi gerekecektir.

5510 sayılı Yasanın 63. maddesinde yer alan “Kurum, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile (f) bendinde belirtilen sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usûl ve esaslarını Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkilidir. Kurum, bu amaçla komisyonlar kurabilir, ulusal ve uluslararası tüzel kişilerle işbirliği yapabilir.

Komisyonların çalışma usûl ve esaslar....görüşü alınarak Kurumca belirlenir.” düzenlemesi ile Genel Sağlık Sigortası İşlemleri Yönetmeliği'nin 22. maddesindeki, “Kurum, finansmanı sağlanan ortez, protez, tıbbîaraç ve gereç, kişi kullanımına mahsus tıbbî cihaz, tıbbî sarf, iyileştirici nitelikteki tıbbî sarf malzemelerini ve bu malzemelerin temini, garanti süresi sonrası bakımı, onarılması ve yenilenmesi hizmetleri ile ödeme usul ve esasları Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkilidir.” hükmü gözetilerek; kullanılan stent bedelinin......tarafından yukarıda sıralanan düzenlemeler çerçevesinde belirlenmesinin sağlanması,

fiyat tespitinin makul süre içerisinde Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından gerçekleştirilmemesi halinde ise, konu hakkında teknik ve mali bilgiye sahip eczacı bilirkişiden, piyasa değerleri ve ilgili kuruluşların görüşü ışığında fiyat tespitine ilişkin rapor alınarak, tüm kanıtlar ışığında yapılacak değerlendirmeyle bir sonuca varılmalıdır.

Mahkemece, sıralanan maddi ve hukuki olgular ışığında inceleme yapılmaksızın, yöntemince oluşturulmayan bilirkişi kurulundan alınan, yetersiz inceleme içeren rapordaki görüşten hareketle karar verilmiş olması, usul ve yasaya aykırı olup, bozma nedenidir. O halde, davalı kurum vekilinin bu yönleri amaçlayan temyiz itirazları kabul edilmeli ve hüküm bozulmalıdır.