Yargıtay 13. Hukuk Dairesi E.2015/37906 K.2017/2846

Taraflar arasındaki alacak davasının yapılan yargılaması sonunda ilamda yazılı nedenlerden dolayı davanın kısmen kabulüne kısmen reddine yönelik olarak verilen hükmün davacı avukatınca duruşmalı, davalı avukatınca duruşmasız olarak temyiz edilmesi üzerine ilgililere çağrı kağıdı gönderilmişti. Belli günde davac... Özel Sağ. Tic. Ltd. Şti. vekili avukat ... geldi. Karşı taraftan gelen olmadığından onun yokluğunda duruşmaya başlanılmış ve hazır bulunan avukatın sözlü açıklaması dinlenildikten sonra karar için başka güne bırakılmıştı. Bu kez temyiz dilekçesinin süresinde olduğu saptanarak dosya incelendi, gereği konuşulup düşünüldü.

KARAR

Davacı şirket, Özel...Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Dal Merkezi’nin sahibi olup, davalı kurum ile aralarında Sağlık Hizmeti Satın Alma Sözleşmesi bulunduğunu, bu kapsamda da hak sahibi sigortalıların teşhis ve tedavi işlemlerinin sağlık merkezlerinde yapıldığını, Mart ve Nisan 2012 dönemlerine ilişkin fatura ve hasta dosyalarını inceleyen davalı kurumun, teşhisler ile uygulanan tedavilerin uyumlu olmadığından bahisle, hizmet bedellerinden 113.102,55 TL kesinti yaptığını, kesintinin dayanaksız olduğunu ileri sürerek, yapılan kesintinin haksız olduğunun tespitine ve 113.102,55 TL'nin davalıdan tahsiline karar verilmesini istemiştir.

Davalı kurum, işlemin sözleşme ve mevzuaata uygun olduğunu beyanla davanın reddini dilemiştir.

Mahkemece, davanın kısmen kabulü ile, 56.551,27 TL'nin tahsiline, fazlaya ilişkin talebin reddine karar verilmiş; hüküm, taraflarca temyiz edilmiştir.

1-Dava, hak sahibi sigortalılara konulan teşhisler ve uygulanan tedavilerin; faturaların tahsiline esas kodlamalarla uyumsuz olduğundan bahisle davalı kurum tarafından hizmet bedellerinden kesinti yapılmasına ilişkin tesis edilen işlemin haksız olduğunun tespiti ve kesinti miktarın tahsiline ilişkindir.

Mahkemece, 02.02.2015 tarihli bilirkişi ek raporu benimsenerek, taraflar arasında, kesilen fatura tutarları, faturalandırmaların sisteme girişlerinin usulüne uygun olup olmadığı hususunda bir anlaşmazlık bulunmadığı, uyuşmazlığın, faturaya ilişkin hastalara konulan tanıların tanı kodları ile uyumlu olup olmadığı noktasında toplandığı tespiti yapılıp,davanın kısmen kabulü ile kusur oranına göre 56.551,27 TL nin tahsiline karar verilmiştir.

Hemen belirtilmelidir ki, bilirkişinin kusur oranına ilişkin bu saptaması ile sonuca gidilmiş olmasında bir isabet bulunmamaktadır. Davalı kurum, kesintinin, verilen kodlamaların, hasta epikrizleri ve sağlık problemleri ile uyuşmadığını,farklı işlem kodları ve ücretleri nedeniyle epikrize göre yapılan işleme uygun kod üzerinden düzeltme işlemi yapılarak ödeme yapıldığını bildirmiştir.

Bu durumda mahkemece yapılacak iş, bu kodlamalara ilişkin tanılarla, hastalara ilişkin bilgi ve belgelerin karşılaştırılması, bir uyumsuzluğun bulunup bulunmadığının belirlenmesi bu kapsamda, sözleşme ve SUT hükümleri de gözetilerek, hak sahibi sigortalıların gerçek teşhis ve tanıları tespit edilip, uygun kodlar bulunmak suretiyle, faturalandırmanın yerinde olup olmadığının denetlenmesi ve gerçekten uygun olmayan koddan bir faturalandırma yapılmış ise, kurum zararının doğup doğmadığının tespit edilmesi, bu hususların çözümü teknik bilgiyi gerektirdiğinden,

konusunda uzman bilirkişiden taraf, mahkeme ve Yargıtay denetimine elverişli bir rapor alınmak suretiyle sonucu çerçevesinde bir karar vermekten ibarettir. Ancak, mahkemece, belirtilen hususlara riayet edilmeden eksik inceleme ile karar verilmiş olması usul ve yasaya aykırı olup, bozmayı gerektirir.

2-Bozma nedenine göre tarafların sair temyiz itirazlarının incelenmesine bu aşamada gerek görülmemiştir.