Yargıtay 21. Hukuk Dairesi E.2016/16101 K.2018/2108

Davacı, davalı Kurum tarafından ödenmeyen tedavi giderinin faiziyle tahsiline karar verilmesini istemiştir. Mahkeme ilamında belirtildiği şekilde, isteğin kabulüne karar vermiştir. Hükmün, davalı vekili tarafından temyiz edilmesi üzerine temyiz isteğinin süresinde olduğu anlaşıldıktan sonra düzenlenen raporla dosyadaki kağıtlar okundu, işin gereği düşünüldü ve aşağıdaki karar verildi.

KARAR

Dava; ilaç bedelinin tahsili istemine ilişkindir. Mahkemece davanın kabulüne karar verilmiştir.

Dosyadaki kayıt ve belgelerden; davacıya, psikiyatri uzmanı tarafından ...18 mg 28 kapsül isimli ilaç reçete edildiği, davalı Kurum tarafından söz konusu ilaç bedelinin ödenmediği, davalı Kurum'un ödememe gerekçesinde; davacının kullandığı ilacın 6-25 yaş hastalarda psikiyatri uzman hekiminin yer aldığı sağlık kurulu raporuna dayanılarak psikiyatri uzman hekimi veya çocuk sağlığı ve hastalıkları uzman hekimlerince reçete edileceğinin, 16-18 ergen yaş grubunda ayrıca erişkin pskiyatri uzmanlarınca da aynı koşullarda rapor ve reçete düzenlenebileceği esasına göre ödendiğinin,

davacının 1963 doğumlu olup ilacın ödenme şartlarında belirtilen yaş sınırlarında olmadığından hastanın tedavisine karar veren doktoru tarafından Sağlık Bakanlığı Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihazlar Kurumu'ndan prospektüs bilgisinde belirtilen yaşlar dışında kullanımında hasta adına alınmış endikasyon dışı kullanım izni alınması gerektiğinin, davacı tarafından Sağlık Bakanlığı'ndan gereken izinleri aldığına dair Kurum'a beyanda bulunulmadığının, ayrıca Sağlık Uygulama Tebliği'nde “Ayaktan Tedavide Sağlık Raporu ile Verilecek İlaçlar” listesinde yer alan ilaç ile ilgili hastanın mevcut sağlık kurulu raporunun da bulunmadığının belirtildiği,

mahkemece hükme esas alınan uzman doktor raporunun davacı tarafça özel olarak alınan görüş niteliği taşıdığı, davacının sigortalılık statüsünün belirlenmediği anlaşılmaktadır.

5510 sayılı Yasa'nın 63. maddesinde; genel sağlık sigortalısının ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlıklı kalmalarını, hastalanmaları halinde sağlıklarını kazanmalarını, iş kazası ile meslek hastalığı, hastalık ve analık sonucu tıbben gerekli görülen sağlık hizmetlerinin karşılanmasını, iş göremezlik hallerinin ortadan kaldırılmasını veya azaltılmasını temin etmek amacıyla Kurumca finansmanı sağlanacak sağlık hizmetleri sayılmış, anılan maddenin ( f ) bendinde Kurum’un, “…sağlanacak sağlık hizmetleriyle ilgili teşhis ve tedavileri için gerekli olabilecek kan ve kan ürünleri, kemik iliği, aşı, ilaç, ortez, protez, tıbbi araç ve gereç,

kişi kullanımına mahsus tıbbi cihaz, tıbbi sarf, iyileştirici nitelikteki tıbbi sarf malzemelerinin sağlanması, takılması, garanti süresi sonrası bakımı, onarılması ve yenilenmesi hizmetleri…” sağlayacağı belirtilmiştir. Anılan Yasa'nın 64. maddesinin uyuşmazlık konusu dönemdeki düzenlemesine göre.

Kurum'ca finansmanı sağlanmayacak sağlık hizmetlerinin, vücut bütünlüğünü sağlamak amacıyla yapılan ve iş kazası ile meslek hastalığına, kazaya, hastalıklara veya konjenital nedenlere bağlı olarak ortaya çıkan durumlarda yapılacak sağlık hizmetleri dışında estetik amaçlı yapılan her türlü sağlık hizmeti ile estetik amaçlı ortodontik diş tedavileri.

Sağlık Bakanlığınca izin veya ruhsat verilmeyen sağlık hizmetleri ile Sağlık Bakanlığınca tıbben sağlık hizmeti olduğu kabul edilmeyen sağlık hizmetleri; yabancı ülke vatandaşlarının, genel sağlık sigortalısı veya genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi sayıldığı tarihten önce mevcut olan kronik hastalıkları olduğu belirtilmiştir.

5510 sayılı Yasa'nın 63. maddesi gereğince; hastalığı durumunda sigortalı veya hak sahiplerinin sağlıklarını kazanmaları için gerekli ilacın Kurum tarafından karşılanması gerekmekte olup teşhis edilen hastalığının Kurum’ca finansmanı sağlanan yöntem ve ilaçlarla tedavi edilemediğinin anlaşılması karşısında; somut olayda, tedavi için tıbben gerekli olduğunun anlaşılması durumunda, Yasa'nın 64. maddesindeki düzenlemeden, davaya konu içerikli ilaçların finansmanının sağlanmasına engel bir anlamın çıkarılamayacağı gözetilmelidir.

5510 sayılı Yasa'nın 63. maddesinde; Kurum’un, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile ( f ) bendinde belirtilen sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usul ve esaslarını Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkili olduğu, Kurum’un bu amaçla komisyonlar kurabileceği, ulusal ve uluslararası tüzel kişilerle işbirliği yapabileceği, komisyonların çalışma usul ve esaslarının Maliye Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığı'nın görüşü alınarak Kurum'ca belirleneceği belirtilmiştir.

Mahkemece yapılacak iş; öncelikle davacının sigortalılık statüsünü belirlemek, davacının 5510 sayılı Yasa'nın 4/-a veya b bendi kapsamında olduğunun ya da 01.10.2008 tarihinden sonra 1-c bendi kapsamına girmiş olduğunun anlaşılması halinde; somut olayın özelliği belirtilip davaya konu “Atomoksetine” içeren ilacın davacının tedavisinde kullanılmasının tıbben gerekli olup-olmayacağını, gerekli olmadığının belirtilmesi durumunda bu durumdaki hastaların tedavisinde kullanılan başkaca tedavi yönteminin bulunup-bulunmadığını Sağlık Bakanlığı’ndan sormak, gerektiğinde tıbbi gereklilik konusunda alanında uzman bilirkişiden rapor almak ve toplanan deliller değerlendirilmek sureti ile varılacak sonuca göre hüküm kurmaktan ibarettir.

Mahkemece, bu maddi ve hukuki olgular göz önünde tutulmaksızın eksik araştırma ve inceleme ile yazılı şekilde hüküm kurulması usul ve yasaya aykırı olup bozma nedenidir.

O halde davalı Kurum vekilinin bu yönleri amaçlayan temyiz itirazları kabul edilmeli ve hüküm bozulmalıdır.