Yargıtay 3. Hukuk Dairesi E.2020/1404 K.2020/7714

Taraflar arasında ilk derece mahkemesinde görülen muarazanın önlenmesi davasının reddine dair verilen karar hakkında bölge adliye mahkemesi tarafından yapılan istinaf incelemesi sonucunda; davacı vekilinin istinaf başvurusunun reddine yönelik olarak verilen kararın, süresi içinde davacı vekilince temyiz edilmesi üzerine; temyiz dilekçesinin kabulüne karar verildikten sonra, dosya içerisindeki bütün kağıtlar okunup gereği düşünüldü:

YARGITAY KARARI

Davacı; davalı SGK ile aralarında Sağlık Hizmetleri Alım Sözleşmesi'nin bulunduğunu, SGK'lı hastalara verdikleri sağlık hizmetini davalı kuruma faturalandırdıklarını, davalı kurumun, Kasım 2014 dönemine ilişkin faturalar üzerinde örnekleme yolu ile inceleme yaparak, bu döneme ait toplam 122.943,22 TL kesinti yaptığını, kurum işleminin hatalı olduğunu, kanundan doğan haklarının kısıtlandığını ileri sürerek haksız yapılan kesintinin iptaline, hak edişlerinden mahsup edilmiş olan 122.943,22 TL'nin mahsup tarihinden itibaren işleyecek olan yasal faizi ile birlikte davalıdan tahsiline, ayrıca dava konusu 2014/Kasım ayına ait faturadaki kesintinin teminatlı veya teminatsız olarak dava sonuçlanıncaya kadar ihtiyati tedbir kararı verilmek sureti ile durdurulmasına karar verilmesini istemiştir.

Davalı; davacı tıp merkezinin kuruma kestiği faturaların imzalanan sözleşme hükümlerine ve yasal mevzuata uygun olmadığı anlaşıldığından kesintilerin uygulandığını, Sağlık Uygulama Tebliği'nin 2.3.1. maddesi gereğince, sağlık hizmeti sunucularınca acil servislerde verilen ve kuruma acil sağlık hizmeti olarak fatura edilen hizmetlerin yapılan inceleme neticesinde yeşil alan olarak değerlendirilmesi halinde, verilen sağlık hizmetlerinin bedelinin karşılanmayacağının düzenlendiğini, örnekleme yolu ile sunulan hizmetlerin acil hizmet olmadığının belirlendiğini, yapılan işlemin yerinde olduğunu belirterek davanın reddini dilemiştir.

İlk derece mahkemesince; dava konusu edilen faturaların yeşil alan muayenesindeki ve acil hal kriterlerine göre değerlendirilerek yeşil alan olarak kuruma gönderilmeyen faturalardan, davalı kurumca mevzuat hükümlerine göre kesintilerin yapıldığı, mevzuaata

uygun fatura edilmeyen hastalara ait işlem bedellerinin kesilerek ödenmediği, davacı tarafın yasal savunma haklarını kullandığı, bu suretle davacı yanın, davalı kurumdan, ayakta tedavi edilen acil hasta faturaları kesintileri nedeni ile alacağının bulunmadığı ve kesintilerin yerinde olduğu gerekçesi ile davanın reddine karar verilmiş, verilen hükme karşı davacı vekili tarafından istinaf kanun yoluna başvurulmuştur.

Bölge adliye mahkemesince; kararın mahkemece, dosyada bulunan delillerin takdirinde hata yapılmadan iddia ve savunma ile birlikte hukuka uygun şekilde değerlendirilmek suretiyle verildiği gerekçesi ile davacı tarafın istinaf başvurusunun esastan reddine karar verilmiş; hüküm süresi içinde davacı vekilince temyiz edilmiştir.

Uyuşmazlık, sağlık hizmeti satın alma sözleşmesinden dolayı uygulanan kesinti işleminin yerinde olup olmadığına ilişkindir.

Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği'nin "Acil sağlık hizmetleri" başlığı altında düzenlenen 2.3. maddesinin 1. fıkrasında; " Acil sağlık hizmeti vermekle yükümlü sağlık hizmeti sunucuları acil servis hizmetlerini Sağlık Bakanlığı düzenlemeleri ile konuya ilişkin Başbakanlık tarafından yayımlanan Başbakanlık genelgeleri ve Kurum mevzuatı doğrultusunda yürüteceklerdir.

Acil servise müracaat eden ve muayeneleri sonucunda acil olmadığı tespit edilen kişilerin tedavi giderleri, SUT eki EK-2/B Listesinde 520.021 kodlu “Yeşil alan muayenesi” adı altında yer alan işlem bedeli üzerinden Kurumca karşılanır. Muayene sonucunda acil olduğu tespit edilenler için ise SUT’un 2.2.1.B-2 maddesinin birinci ve ikinci fıkralarındaki ilgili hükümler uygulanır.

Ancak sağlık hizmeti sunucularınca acil servislerde verilen ve Kuruma acil sağlık hizmeti olarak faturalandırılan hizmetlerin Kurumun inceleme birimlerince yeşil alan muayenesi olarak değerlendirilmesi halinde verilen sağlık hizmetlerinin bedelleri karşılanmaz." şeklinde düzenleme yapılmıştır.

Dosyanın incelenmesinde; davacı hastane tarafından davalı kurum sigortalısı hastalara "acil sağlık hizmeti" olarak verildiği belirtilen ve davalıya fatura edilen hizmetin bir kısmının "acil hal" kapsamında olmadığından bahisle davalı tarafça 122.943,22 TL tutarında davacının hakedişlerinden kesinti yapıldığı anlaşılmış olup; mahkemece hükme esas alınan bilirkişi raporunda ise. Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından davacı ...,...

Sağlık Hizmetleri ve İnşaat Sanayi ve Ticaret Ltd.Şti'nin (Kardelen Tıp Merkezi) 2014 yılı Kasım Ayı dönemine ait faturasının örnekleme yöntemine göre incelenmesi sonucu, örnekleme yöntemi ile alınan 472 hastanın 426'sından kesinti yapılmasının acil kapsamına girmemesi sebebi ile doğru olduğu, bu nedenle 169.634, 25 TL acil hastalara ait toplam tutarda örneklemeye sokulan hasta takibi tutarı olan 8.225,68 TL'den %72.4755 oranında ve mezkur faturanın acil hastalarla birlikte diğer hastaları da kapsayan total toplamı olan 192.195,87 TL'den %63.9677 oranında 122.943,22 TL kesinti yapılmasının usule ve mevzuata uygun olduğu,

kurum örnekleme ve kesinti oranı yönteminin doğru olduğu belirtilmiştir.

Bilirkişi raporu incelendiğinde; her bir hasta bazında inceleme yapılmamış, hastanın şikayeti, konulan teşhis ile uygulanan tedavinin mahiyeti, bütün bu hususların Sağlık Uygulama Tebliğinde tanımlanan acil hal ya da yeşil alan kapsamında olup olmadığı somut verilerle değerlendirilmeksizin raporun hazırlandığı anlaşılmaktadır. Raporda, davalı kurum tarafından örnekleme yöntemi ile seçilmiş tüm hastaların ayrı ayrı değerlendirilmesi zorunludur. Bu durumda raporun, hükme esas alınabilecek nitelikte olmadığı, bu haliyle hüküm kurmaya ve denetime elverişli olmadığı açıktır.

Hal böyle olunca, mahkemece; yukarıda açıklanan maddi ve hukuki olgular çerçevesinde, davaya konu edilen fatura bedeline esas hizmetlerin acil hal kapsamında olup olmadığını tıbbi açıdan değerlendirecek nitelikte konusunda uzman doktor bilirkişi ile kesinti miktarının tespiti açısından, emekli Sayıştay Denetçisinin de yer aldığı yeni bir bilirkişi heyeti oluşturularak, davacı tarafından acil hal kapsamında davalı kurum sigortalılarına sunulduğu belirtilen hizmetlerin, her bir hasta bazında, hastalara ilişkin muayene özeti incelenerek, başvuru, teşhis ve uygulanan tedavinin Sağlık Uygulama Tebliğinde tanımlanan acil hal ya da

yeşil alan kapsamında olup olmadığının tespiti açısından, Yargıtay ve taraf denetimine elverişli rapor alınmak suretiyle, hasıl olacak sonuca göre bir karar verilmesi gerekirken, eksik inceleme ve araştırma ile yetersiz bilirkişi raporu benimsenerek, yazılı şekilde hüküm tesisi doğru görülmemiş, bozmayı gerektirmiştir.

İlk derece mahkemesi kararının, yukarıda açıklanan nedenlerle bozulmasına karar verilmiş olduğundan, HMK'nın 373/1. maddesi uyarınca, iş bu karara karşı davacı tarafından yapılan istinaf başvurusunun esastan reddine ilişkin bölge adliye mahkemesi kararının da kaldırılmasına karar verilmiştir.