Yargıtay 4. Hukuk Dairesi E.2022/539 K.2022/15593

Taraflar arasındaki sigorta tahkim davasının Uyuşmazlık Hakem Heyetince yapılan yargılaması sonunda davanın kabulüne dair verilen kararın davalı vekilinin başvurusu üzerine yapılan itiraz incelemesinde İtiraz Hakem Heyetince itirazının kısmen kabulüne dair verilen kararın süresi içinde davalı vekili tarafından temyiz edilmesi üzerine dosya incelendi, gereği düşünüldü:

KARAR

Davacı vekili; taraflar arasında düzenlenen 20.05.2018 tarihli, bir yıl vadeli, “Sağlık Sigorta Poliçesi” ile teminat altına alınan sigortalı davacının 08.02.2019 tarihinde geçirdiği operasyondan dolayı tedavisine ilişkin harcamalar toplamı 306.600,00 TL’nin davalıdan tahsiline karar verilmesini talep etmiştir.

Davalı vekili talebin reddini savunmuştur.

Uyuşmazlık Hakem Heyeti; talebin kabulü ile 306.600,00 TL'lik tazminatın (yargılama sırasında ödenmiş olan 86.600,00 TL'lik ödemenin infaz sırasında dikkate alınması ve mahsubu kaydıyla) 05.05.2019 tarihinden itibaren işleyecek faiziyle davalıdan tahsiline karar vermiş, İtiraz Hakem Heyetince davalı vekilinin itirazının kısmen kabulü ile Uyuşmazlık Hakem Heyeti kararının kaldırılarak yeniden hüküm kurulmasına, talebin 86.600,00 TL'lik kısmının yargılama sırasında ödenmesi nedeniyle konusuz kaldığına, 220.000,00 TL'nin ise 05.05.2019 tarihinden itibaren işleyecek faizi ile davalıdan tahsiline karar verilmiş; hüküm, davalı vekilince temyiz edilmiştir.

1-Dava “Sağlık Sigortası Poliçesi'ne dayalı tedavi giderlerinin tahsili istemine ilişkindir.

Taraflar arasında düzenlenen Allianz Modüler Sağlık Sigortası Özel şartları 5.3. nolu bendinde hastalığın genetik geçişli hastalık olması halinde teminat dışı olduğu düzenlemesi bulunmaktadır.

Somut olayda 06.11.2019 tarihli Uzman Doktor ... tarafından hazırlanan raporda; ''kardiyomiyopati hastalığının niteliği ve seyri kapsamında bilinen orjini/etkeni genellikle genetik geçise bağlıdır. Bu doğrultuda vakaların %50 den çoğu 0-2 yaş grubunda teşhis edilmektedir. Bu tespitte hastalığın etkeni olarak genetik faktörü göstermektedir. Bunun dışında toksik madde, ilaç, bakteriyel veya virütük etkenlerin de sebebiyet verdiği saptanmıştır.

Alkol, sigara kullanımı hastalığın seyrinde olumsuz etken olarak görülmektedir. Kardimiyomiyopati hastalığının tedavisi kalp nakli ile yapılmakla birlikte, riskli, sonucu ise genellikle ölümcül olan bir tablodur. Bu duruma göre kardimiyomiyopati hastalığı ile alkol kullanımı arasında illiyet-nedensellik bağı mevcut değildir. ...'nun tedavi/yapay pompa harcamasının poliçe kapsamında kaldığı'' belirtilmiştir.

Ancak raporda hastalığa yönelik genel açıklama yapılmış olup davacı özelinde davacının hastalığının genetik geçişli mi olduğu ya da başka bir etkenin mi hastalığa neden olduğu hususu açıklanmamıştır. Eksik inceleme ile hüküm kurulamaz.

Açıklanan vakalar karşısında, davacının tüm tedavi evrakları getirtilerek, davacının hastalık sebebinin net bir şekilde belirlenmesi için hastalıkla ilgili uzmanlığa sahip üç kişilik doktor bilirkişi heyetinden rapor alınıp, sonucuna göre davacının talebinin poliçe teminatı kapsamında olup olmadığı hususu değerlendirilerek karar verilmesi gerekirken eksik inceleme ile karar verilmesi doğru olmamış, İtiraz Hakem Heyeti kararının bu nedenle bozulmasına karar vermek gerekmiştir. 2-Bozma neden ve şekline göre davalının diğer temyiz nedenlerinin incelenmesine şimdilik yer olmadığına karar vermek gerekmiştir.