Yargıtay 4. Hukuk Dairesi E.2024/10527 K.2025/8534

İtiraz Hakem Heyeti kararı davalı vekili tarafından temyiz edilmekle; kesinlik, süre, temyiz şartı ve diğer usul eksiklikleri yönünden yapılan ön inceleme sonucunda, temyiz dilekçesinin kabulüne karar verildikten ve Tetkik Hâkimi tarafından hazırlanan rapor dinlendikten sonra dosyadaki belgeler incelenip gereği düşünüldü:

I. DAVA

Davacı vekili dava dilekçesinde; davalı nezdinde sağlık sigorta poliçesi bulunan davacının 13.04.2023 tarihinde trafik kazası geçirdiğini, vücudunda kırıklar oluştuğunu, hastanede tedavi gördüğünü, geçirdiği ameliyatların masraflarının karşılanmasına ilişkin taleplerinin davalı tarafından kazayla hiçbir bağlantısı olmayan ve ilk sigortalılık tarihinden önce var olan rahatsızlıklar tespit edildiği öne sürülerek reddedilip poliçenin iptal edildiğini, davacının geçirmiş olduğu iddia edilen hastalık ile kaza sonucu vücudunda oluşan kırıklar arasında illiyet bağı bulunmadığını,

kazaya ilişkin 13.06.2023 tarihinde STK'nın 2023.H.242127 numaralı dosyasıyla işbu kazaya ilişkin yapılan 852.358,83 TL'lik tedavi giderinin faiziyle tahsilinin talep edildiğini, işbu dosyada verilen 30.11.2023 tarihli kararla başvurunun kabul edildiğini, bu dosyada yer alan 18.09.2023 tarihli hekim bilirkişi raporunda motosiklet kazası sonucu meydana gelen kırıklar ile bahsi geçen hastalıklar arasında illiyet bağı olmadığının bildirildiğini, ancak davacı kaza tarihinden itibaren tedavi görmekte olup 28.10.2023 tarihinde kazanın üzerinden 6 ay geçtiği halde tekrar ameliyat olması gerektiğini,

davacının kazadan kaynaklı halen rahatsızlık ve şikayetlerinin devam ettiğini, poliçe kapsamında ivedilikle yapılan tedavi masraflarının karşılanması gerektiğini, davacının 07.03.2023 tarihinde sağlık sigorta poliçesi yaptırmış olup ömür boyu yenileme garantisine de sahip olduğunun ayrıca belirtildiğini, davacının poliçeden doğan haklarının kaldırılması ve poliçe iptalinin usul ve yasaya aykırı olduğunu, iptalin geri alınması ve sağlık sigortasının aynı şartlarla devamı için davalıya 08.05.2023 tarihinde başvurulmasına karşın talebin olumlu sonuçlanmadığını, kaza nedeniyle davacının tedavi giderlerini kendisinin karşıladığını,

davalının ise ödeme yapmadığını belirterek fazlaya ilişkin hakları saklı kalmak kaydıyla tedavinin devam etmesi sebebiyle yapılan tedavi giderine ilişkin 354.695,99 TL'nin faiziyle birlikte davalıdan tahsiline karar verilmesini talep etmiştir.

II. CEVAP

Davalı vekili cevap dilekçesinde; sigortalının beyan yükümlülüğüne aykırı davranmış olduğunu, davacının trafik kazası neticesinde ...

Hastanesi tarafından gerçekleştirilen muayene sonucunda oluşturulan 13.04.2023 tarihli epikriz raporunda sigortalının ameliyat geçmişinde testis tümörünün (1988) mevcut olduğu, aynı zamanda basket oynarken beyin sarsıntısı (1987) geçirmiş olduğuna dair kayıtların bulunduğunu, söz konusu rahatsızlıkların ise poliçe öncesinde meydana gelmiş olduğu ve sigortalı tarafça poliçe tanzimi esnasında işbu rahatsızlıkların beyan edilmediği tespit edilmiş olduğundan poliçe iptal işleminin gerçekleştirildiğini,

ayrıca poliçe özel şartlarının teminat dışı kalan haller başlıklı 5. maddesinde poliçe başlangıç tarihinden önce var olan mevcut rahatsızlık/hastalıklarla ilgili (tanı ve/veya tedavi yapılmış olsun veya olmasın) her türlü sağlık giderinin poliçe kapsamı dışında olduğu hususunun açıkça düzenlendiğini,

her ne kadar STK'ya yapılan ilk başvuru sonucunda başvuru konusu rahatsızlık ile poliçe öncesi meydana gelmiş ancak beyan edilmemiş olan rahatsızlıklar arasında illiyet bağının mevcut olmadığına ilişkin bir tespit mevcut olsa da başvurucunun poliçe öncesi rahatsızlıkları bildirmesi gerekirken bildirmemesi nedeniyle davalının poliçeyi akdedip akdetmeme, akdetmesi halinde istisna veya ek prim uygulama hakkının elinden alınmasına sebebiyet verdiğini, ameliyat tarihinde aktif bir poliçenin mevcut olmadığı dikkate alındığında eldeki başvuruya konu talebin karşılanamayacağını,

ilk başvuru dosyasında verilen karar temyiz edilmiş olup kararın kesinleşmediğini, uygulanan tedaviler ile yapılan harcamaların zikredilen hastalıklar ile uyumlu olup olmadığı hususlarının bilirkişi heyetince incelenmesine karar verilmesini talep ettiklerini belirterek davanın reddini istemiştir.

III. UYUŞMAZLIK HAKEM HEYETİ KARARI

Uyuşmazlık Hakem Heyetinin yukarıda tarih ve sayısı belirtilen kararı ile; uyuşmazlığın mahiyeti itibariyle herhangi bir bilirkişi atanmasına gerek bulunmadığı, ...

Hastanesinde gerçekleşen 13.04.2023 tarihli muayeneye dair epikriz raporunun "öz ve soy geçmiş bilgileri" bölümünde geçmiş rahatsızlıklara dair ibareler yer alsa da sigorta şirketince söz konusu rahatsızlıkların poliçe öncesinde mevcut olduğuna ilişkin herhangi bir belge veya tıbbi delil sunulmadığı, diğer taraftan bilirkişi raporunda da belirtildiği üzere geçmiş rahatsızlıklar ile tedavi giderleri kapsamında herhangi bir illiyet bağı bulunmadığı, ayrıca poliçenin ömür boyu yenileme garantili olması hususu da dikkate alınarak sigorta şirketince yapılan iptal işleminin yerinde görülmediği,

13.04.2023 tarihinde meydana gelen kazada karşı araç sürücüsünün tam kusurlu, başvuranın ise herhangi bir kusurunun bulunmadığı, kazadan sonra tedavilerinin ... ...

Hastanesinde sürdürüldüğü, ilk bölüm tedavi bedelinin ödenmemesi üzerine yapılan başvurunun STK'nın 2023.H.242127 numaralı dosyada işleme alındığı, bu dosyada alınan 24.05.2023 tarihli raporda başvuruya konu rahatsızlıklar ve tedavilerin tamamının 13.04.2023 tarihli kazadan kaynaklandığı, talep edilen bedellerin bu kaza dolayısıyla yapılan tedavilere ilişkin olduğu, 1987 ve 1988 yılında geçirilen rahatsızlıklar ve operasyonların bu kazadaki rahatsızlık ve tedavilerle hiçbir illiyet bağının bulunmadığının saptandığı, hakem heyetince de bu rapor doğrultusunda 30.11.2023 tarihli karar ile başvurunun kabulüne karar verildiği,

eldeki başvuruda toplam 352.357,13 TL'lik tedavi giderine ilişkin belge sunulduğu, bu tedavi gideri belgelerinin tamamının 13.04.2023 tarihli kazaya ilişkin belgeler olduğu, başvuru sahibinin ilk ameliyatının 13.04.2023-07.05.2023 tarihleri, ikinci ameliyatının ise 28.10.2023-02.11.2023 tarihleri arasında olduğu, poliçeye göre ameliyat öncesi/sonrası tetkik teminatı kapsamında ameliyatla bağlantılı işlemler açısından ameliyat tarihinden 60 gün önce sonrasında 3.750,00 TL'ye kadar ve %80 olarak karşılanmakta olduğu,

bu tarihlerden 2 ay önce ve sonrasındakiler dışında ilaç/röntgen/tetkik giderlerinin karşılanamayacağı, Sağlık Sigortaları Genel Şartlarının 1. Maddesi uyarınca başvuruya konu rahatsızlıklar bir trafik kazası sonucu oluşmuş yaralanmadan kaynaklı rahatsızlık ve buna ilişkin tedavi olduğundan sağlık sigorta poliçesi kapsamına giren bir rahatsızlık olduğu, uyuşmazlığın başvuruya konu rahatsızlık/tedavi ve talebin poliçenin akdinden önce 1987 ve 1988 yılında sigortalıda mevcut önemli rahatsızlıklarla bağlantılı olup olmadığı,

kazanın gerçekleşmesinden sonra yapılmış poliçe iptalinin işbu başvuruya konu ikinci bölüm tedavi giderlerini kapsayıp kapsamayacağına ilişkin olduğu, bu problemlerin STK'ya yapılan ilk başvuru dosyasında ayrıntılı bir bir biçimde irdelendiği ve başvuruya konu rahatsızlık ve tedavilerin tamamının 13.04.2023 tarihli kazadan kaynaklandığı,

1987 ve 1988 yılında geçirilen rahatsızlıklar ve operasyonların bu kazadaki rahatsızlık ve tedavilerle hiçbir illiyet bağının bulunmadığı saptandığından işbu başvuruya konu ikinci bölüm rahatsızlık ve tedavilerin 13.04.2023 tarihli aynı kazadan kaynaklanmış rahatsızlık ve tedaviler olduğu nazara alındığında sigorta şirketinin ret gerekçesinin yerinde olmadığı, poliçe iptali yerinde görülmediğinden poliçenin başlangıç ve bitiş tarihleri olan 07.03.2023 - 07.03.2024 arasındaki tedavi giderlerinin değerlendirilmesi sonucunda 330.467,12 TL'lik kısmının davalı tarafından ödenmesi gerektiği, davalının ret cevabını 05.06.2023 tarihinde bildirdiği,

faizin 21.06.2023 tarihinden başlatıldığı gerekçesiyle; başvurunun kısmen kabulü ile 330.467,12 TL'nin 21.06.2023 tarihinden itibaren işleyecek yasal faiziyle birlikte davalıdan tahsiline, bakiye talebin reddine karar verilmiştir.

IV. İTİRAZ

Uyuşmazlık Hakem Heyetinin yukarıda belirtilen kararına karşı süresi içinde davalı vekilince itiraz edilmesi üzerine.

İtiraz Hakem Heyetinin yukarıda tarih ve sayısı belirtilen kararı ile; her ne kadar sigortalı başvuru formunda daha önce sağlık şikayeti, ameliyat vs olup olmadığı sorusuna hayır olarak cevap vermiş ise de mevcut şikayet ile önceki tedaviler arasında illiyet bağı kurulmadığından davalının bu hususa ilişkin itirazının reddine karar verildiği, başvuranın zararın tazmini için gerekli ve yeterli belgelerle birlikte sigorta şirketine 05.06.2023 tarihinde başvurduğu, eksik belgelerin sonradan tamamlanmasının mümkün olduğu,

zararın karşılanmaması nedeniyle sigorta şirketinin TTK'nın 1427. maddesi gereği başvuru tarihinden itibaren 15 gün sonra 21.06.2023 tarihinde temerrüte düştüğü tarih itibariyle işleyecek yasal faizden sorumlu olduğu anlaşılmakla davalının bu hususa ilişkin itirazının da yerinde olmadığı, kararın usul ve yasaya uygun olduğu gerekçesiyle davalı vekilinin itirazının reddine karar verilmiştir.

V. TEMYİZ

A. Temyiz Sebepleri

Davalı vekili temyiz dilekçesinde; trafik kazası neticesinde ...

Hastanesi tarafından gerçekleştirilen muayene sonucu oluşturulan 13.04.2023 tarihli raporda sigortalının ameliyat geçmişinde testis tümörünün (1988) mevcut olduğunu, aynı zamanda basket oynarken beyin sarsıntısı (1987) geçirmiş olduğuna dair kayıtların bulunduğunu, söz konusu rahatsızlıkların ise poliçe öncesinde meydana geldiğini ve poliçe tanzimi esnasında işbu rahatsızlıkların beyan edilmediğini, poliçe iptaline etkili olan bu rahatsızlıkların davalının iddiasına değil ilgili doktorun ilgili forma yazdığı bilgiye dayalı olduğunu, beyan edilmeyen rahatsızlıkların davalı şirketin mevcut şartlarda akdi yapmasına engel nitelikte olduğunu,

sigortalı tarafından herhangi bir beyanda bulunulmadığını, poliçe iptalinin haklı olduğunu, aksi kanaat halinde bu kapsamda sürprim/ek prim uygulama hakkını saklı tuttuklarını, ancak buna yönelik bir değerlendirmeye yer verilmediğini, böyle bir durumda alınması gereken primler bakımından alınmamış işbu prim tutarlarının da tazminattan takas mahsubu gerekeceğini, ilk başvuru dosyasında da ödeme yönünde hüküm kurulduğu gözetilerek ameliyat öncesi/sonrası tetkik tanımı kapsamında gerçekleştirilen tedavilerin poliçe limitinden düşülmesi ve limit dahilinde ödenebilecek bir tutarın kalıp kalmadığının değerlendirilmesi gerektiğini,

ayrıca ödeme tarihlerinden önce bir tarihin faiz başlangıç tarihi olarak belirlenmesinin yerinde olmadığını, başvuru tarihinden itibaren faize hükmedilebileceğini, davanın reddi gerektiğini beyan etmektedir.

B. Değerlendirme ve Gerekçe

Uyuşmazlık, sağlık sigorta poliçesine dayalı tazminat talebine ilişkindir.

Temyizen incelenen karar, tarafların karşılıklı iddia ve savunmalarına, dayandıkları belgelere, uyuşmazlığa uygulanması gereken hukuk kuralları ile hukuki ilişkinin nitelendirilmesine, dava şartlarına, yargılama ve ispat kuralları ile kararda belirtilen gerekçelere, poliçenin düzenlenmesi sırasında sigortalının, doğru beyan yükümlülüğüne aykırı hareket ettiğinin ve TTK'nın 1435 ve 1439. madde hükümlerinin uygulanabilmesi için sigortalının gizlediği hastalık ve riziko arasında illiyet bağı bulunmasının gerekmesine, ilk başvuruda alınan raporda illiyet bağı bulunmadığının belirlenmesine göre usul ve kanuna uygun olup temyiz dilekçesinde ileri sürülen nedenler kararın bozulmasını gerektirecek nitelikte görülmemiştir.

VI. KARAR