Danıştay 1. Daire E.2011/74 K.2011/300

2- … - Aynı Yerde Genel Müdür Yardımcısı 3- … - … Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi Başhekimi 4- … - Aynı Hastane Başhekim Yardımcısı

İtiraz Edilen Karar : Hakkında ön inceleme yapılanlar için soruşturma izni verilmemesine ilişkin Sağlık Bakanının …tarih ve … sayılı kararı

Karara İtiraz Eden : Şikayetçi … vekili Av….

Soruşturulacak Eylem : …Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi ameliyathanesinde, hasta takibine yarayan ve komplikasyonlara karşı erken uyarı sağlayan gerekli teknik ve elektronik donanımı kurmadıkları için …’ın ameliyatında entübasyon tüpünün soluk borusundan çıktığının erken tespit edilememesi nedeniyle adı geçenin sakat kalmasına sebebiyet vermek

Eylem Tarihi : 2006 yılı

Sağlık Bakanlığının … tarih ve … sayılı yazısı ile gönderilen dosya, Sağlık Bakanının … tarih ve … sayılı soruşturma izni verilmemesine ilişkin kararı ve bu karara yapılan itiraz, Tetkik Hakimi …'ın açıklamaları dinlenildikten sonra, 4483 sayılı Memurlar ve Diğer Kamu Görevlilerinin Yargılanması Hakkında Kanun uyarınca incelendi;

Gereği Görüşülüp Düşünüldü : 10.9.1982 tarihli Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliğinin 110 uncu maddesinde, eğitim ve araştırma hastanelerinin Sağlık Bakanlığınca atanacak baştabipler tarafından yönetileceği, baştabiplerin kurumun tıbbi, idari ve eğitim hizmetlerinin en iyi şekilde yürütülmesini sağlayacağı, bu hizmetlerin yapılmasını izleyeceği, denetleyeceği, kurumda bulunan bütün fenni alet ve cihazlarla ecza ve laboratuvar malzemesinin, eşya, mefruşat ve demirbaşların icabına göre saklanmalarını, kullanılmalarını, bozulanların mevzuata uygun olarak onarımlarını sağlayacağı, 111 inci maddesinde de Baştabip yardımcısının her hususta baştabibe yardım edeceği düzenlenmiştir.

Dosyanın incelenmesinden, 2003 doğumlu …’ın nefes alma zorluğu şikayetiyle.

Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesine getirildiği, burada geniz eti teşhisiyle 28.7.2006 tarihinde ameliyat edildiği, ancak ameliyat esnasında hastaya oksijen sağlayan entübasyon tüpünün yerinden çıktığı, bu durumun geç farkedilmesi nedeniyle hastanın uzun süre oksijensiz kaldığı ve neticede nefes alma dışındaki tüm yaşamsal fonksiyonlarını yitirdiği, … tarih ve … sayılı Adli Tıp Kurumu raporunda, özellikle bu tür ameliyatlarda, tüpün solunum borusundan çıkıp yemek borusuna girebileceğinin bilindiği, bunun bir komplikasyon olduğu, erken ve zamanında tespitinin önem taşıdığı,

tespitin iyi yapılması için monitorizasyonun olması gerektiği, bu olguda ise monitorizasyonun eksik olması nedeniyle tüpün yerinden çıktığının erken farkedilemediği, gerekli müdahalenin geciktiği, bunun sonucu ortaya çıkan arızanın kişinin yaşamını tehlikeye sokan bir durum olduğu ve iyileşme olanağı bulunmayan bir hastalığa dönüştüğünün tespit edildiği; … tarih ve … sayılı Adli Tıp Kurumu raporunda da, yasal bir zorunluluk olmamakla birlikte pulse oksimetre ve kaprograf cihazlarının standart bir anestezi donanımı için gerekli olduğu,

olayda anestezi uzmanının hastaya anestezi uygulanan saatler arasında iki ayrı hastaya daha anestezi verdiği, anestezi uygulaması doğru olmakla birlikte anestezi uzmanının birden çok ameliyathaneden sorumlu olması göz önüne alındığında, bu tip ameliyatlarda tüpün hava yolundan çıkma ihtimaline karşı erken uyarı sağlayan donanımın(pulse oksimetre, kaprograf) ameliyathanede bulunması gerektiği, olayda ise söz konusu cihazın kullanılmadığı ve hasta takibinde monitorizasyon eksikliğinin bulunduğu, bu durumun da hastada gelişen komplikasyonun zamanında tanınmamasına neden olduğunun belirtildiği anlaşılmıştır.

Pulse oksimetrenin, hastanın parmağına takılarak solunum durumunu tespit etmeye yarayan bir cihaz olduğu, anestezi uzmanına pratiklik, takip kolaylığı ve güven sağladığı, bu cihazın ameliyat esnasında olması baş ve boyun pozisyon değişikliklerinde entibasyon tüpünün yerinden çıkması halinde oksijen saturasyonunun düşmesini anında gösterek hastanın solunum durumu hakkında bilgi verdiği, ameliyat tarihinde hastanede 4 adet pulse oksimetre cihazının bulunduğu, bir tanesinin de anestezi servisine tahsis edildiği, ancak söz konusu cihazların hasta ile bağlantısını sağlayan probu olmadığı için devre dışı olduğu,

atıl olarak bekletildiği ve hiçbir ameliyatta kullanılmadığı, ayrıca olay tarihinden önce anestezi birimince 3.4.2006 tarihinde 3 adet pulse oksimetre cihazının satın alınması için Hastane idaresine talepte bulunulduğu, Satın Alma Komisyonu Başkanı Başhekim Yardımcısı … tarafından 2006 yılı içerisinde söz konusu cihazların alımının bütçe imkanları doğrultusunda gerçekleştirilemeyeceğinin bildirildiği, …’ın ameliyatından sonra ameliyathaneye yeni pulse oksimetre cihazlarının alındığı,

ancak söz konusu ameliyatta, pulse oksimetre cihazının ve bu cihazın monitöre girişini sağlayan probunun olmamasından dolayı hastanın solunumunun anestezi ekibince gözle kontrol edildiği, bu nedenle oksijen seviyesinin anlık olarak takip edilemediği, tüpün soluk borusundan çıkıp yemek borusuna girdiğinin erken tespit edilemediği, gerekli müdahalenin geciktiği, oksijensizliğe bağlı olarak hastanın sakat kaldığı, hastanın bu duruma gelmesinde Hastane ameliyathanesinde hasta takibine yarayan ve komplikasyonlara karşı erken uyarı sağlayan gerekli teknik ve elektronik donanımı kurmayan hastane idaresinin sorumlu olduğu,

bu nedenlerle … ve …’a isnat edilen eylemin haklarında soruşturma yapılmasını gerektirecek nitelikte bulunduğu anlaşıldığından, itirazın kabulüyle, yetkili merci kararının … ve … için soruşturma izni verilmemesine ilişkin kısmının kaldırılmasına,

Hastanenin tıbbi ve teknolojik ihtiyaçlarının ilgili birimlerin talepleri doğrultusunda döner sermaye kaynaklarından karşılandığı, bu hususta da Hastane yönetiminin sorumlu olduğu, Hastane ameliyathanesinde ihtiyaç duyulan söz konusu teknik ve elektronik donanımın karşılanması yönünde Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğüne yapılmış herhangi bir talep de bulunmadığı, bu nedenlerle, … ve …’a isnat edilen eylemin, haklarında soruşturma yapılmasını gerektirecek nitelikte bulunmadığı anlaşıldığından, yetkili merci kararının … ve … için soruşturma izni verilmemesine ilişkin kısmına yapılan itirazın reddine,