Danıştay İdare Dava Daireleri Kurulu E.2019/65 K.2020/1959

Dava konusu istem: Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığının … tarih ve … sayılı yazısı ile … tarih ve … sayılı işleminin iptali istenilmiştir.

Daire kararının özeti: Danıştay Onbeşinci Dairesinin 09/10/2018 tarih ve E:2016/383, K:2018/6760 sayılı kararıyla;

Fizik tedavi ve rehabilitasyon merkezi şeklinde özel sağlık kuruluşu olan davacının 2015 Mayıs ve 2015 Ağustos dönemine ait 2 adet faturasının Sosyal Güvenlik Kurumunca incelendiği, Mayıs 2015 döneminde 5 hastadan 80.874.27-TL, Ağustos 2015 döneminde 5 hastadan 137.150.18-TL'nin şirketin Sosyal Güvenlik Kurumundan olan alacağından kesinti yapılarak ödeme gerçekleştirildiği; kesinti nedeninin brakial pleksus bozukluğunda hem EMG hem MRG istenmesinin uygun olacağına dair Sağlık Bakanlığı yazısı olduğu, fatura inceleme komisyonunun incelediği faturalarda brakial pleksus bozukluğu tanısı konulan hastalarda sadece MRG tetkikinin fatura ekinde yer aldığı, elektrofizyolojik testlerin (EMG tetkikinin) yer almadığı için ödemede kesinti yapıldığının bildirildiği;

5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu'nun 63. ve 72. maddelerinden bahsedilerek, fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulamaları bedellerinin Sağlık Uygulama Tebliği'nin Ek-2/C listesinde yer alan puanlar esas alınarak karşılandığı, söz konusu listede brakial pleksus bozukluk ile lumbosakral pleksus bozukluklarının B grubu tanılar arasında yer aldığı; servikal disk bozuklukları ile intervertebral disk bozukluklarının ise D grubu tanılar arasında bulunduğu.

B grubu tanıların işlem puanlarının ve tedavilerine kurumca ödenen bedelin D grubu tanılardan yüksek olduğu, sağlık hizmeti sunucularının MRI görüntülemesinde saptadıkları D grubunda yer alan sinir kök bozukluklarını, B grubundaki pleksus bozuklukları olarak kabul ederek kuruma faturalamak istenmesiyle birlikte işlem puanlarındaki farklılık nedeniyle kurum işlemlerinde sıkıntı yaşanması sonucu, kriterlerin oluşturulması için Sağlık Bakanlığından ve Üniversitelerin Anabilimdallarından görüş istendiği, gelen cevaplarda disk ve pleksus bozukluklarının tanılarının ayrı olduğu,

rutin servikal ve lumboskral MRI tetkiklerinin pleksus bozuklukları tanısında yetersiz kalabileceği, gerekirse pleksus MRI çekilebileceği, pleksus bozukluğunda elektrofizyolojik yöntemlerin tanıda önemli rol oynadığı, ayırıcı tanıda EMG yapılmasının uygun olduğunun düşünüldüğünün belirtildiği, dolayısıyla intervertebral disk bozukluklarının pleksus lezyonu olarak faturalandırılmasının önüne geçmek amacıyla bu tanılarındaki ayırıcı tetkikin MRI ile elektrofizyolojik testlerin birlikte yapılması gerektiğinin yazı ile il müdürlüklerine bildirilerek uygulama işlemlerinin tesis edildiğinin görüldüğü;

5510 sayılı Kanun'un 63. ve 72. maddelerinde Sosyal Güvenlik Kurumunun finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemlerini, ödeme usul ve esaslarını Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkili olduğu, sağlık hizmetlerinin bedellerinin niteliği itibarıyla hayati öneme sahip olup olmaması, maliyet-etkililik ölçütleri genel sağlık sigortası bütçesi dikkate alınmak suretiyle kurumca belirlendiği hususlarının yer aldığı,

davalı idare tarafından yapılan inceleme sonucunda dava konusu işlem tesisinden önce ödeme usul ve esasını belirlerken Sağlık Bakanlığından ve üniversitelerin anabilim dallarından görüş alındığı ve alınan görüşler neticesinde işlem tesis edildiği, tesis edilen işlemlerde kamu yararı, hizmet gerekleri ve mevzuata aykırı bir yön bulunmadığı gerekçesiyle, davanın reddine karar verilmiştir.

TEMYİZ EDENİN İDDİALARI

Davacı tarafından, uygulamanın fizik tedavi ve rehabilitasyon merkezlerini ve hizmetlerini sıkıntıya sokacağı, ileri tetkik olan MRG ile vakaların %99 oranında teşhis edilebildiği, hastaya acı veren ve %60-70 arası vakaları gösteren EMG tetkikinin aynı tedavi ve vakada istenmesinin tıbbi literatüre aykırı olduğu, uygulamanın hastaya eziyet vermesinin yanında, kuruma ek bir külfet olduğu; MRG'nin EMG'ye oranla ileri bir tetkik olduğu ve daha ayrıntılı olduğu, Ankara gibi bir ilde EMG çekimi yapan sadece birkaç hastane ve tıp merkezi olduğu, EMG ya da MRG'nin birlikte değil alternatif olarak istenmesi gerektiği belirtilerek, Daire kararının bozulması gerektiği ileri sürülmektedir.

KARŞI TARAFIN SAVUNMASI

Davalı idare tarafından, Danıştay Onbeşinci Dairesince verilen kararın usul ve hukuka uygun bulunduğu ve temyiz dilekçesinde öne sürülen nedenlerin, kararın bozulmasını gerektirecek nitelikte olmadığı belirtilerek temyiz isteminin reddi gerektiği savunulmaktadır.

DANIŞTAY TETKİK HÂKİMİ …'UN DÜŞÜNCESİ : Temyiz isteminin reddi ile Daire kararının onanması gerektiği düşünülmektedir.

TÜRK MİLLETİ ADINA

Karar veren Danıştay İdari Dava Daireleri Kurulunca, Tetkik Hâkiminin açıklamaları dinlendikten ve dosyadaki belgeler incelendikten sonra, dosya tekemmül ettiğinden davacının yürütmenin durdurulması istemi hakkında ayrıca bir karar verilmeksizin, gereği görüşüldü:

HUKUKİ DEĞERLENDİRME

Danıştay dava dairelerinin nihai kararlarının temyizen incelenerek bozulması, 2577 sayılı İdari Yargılama Usulü Kanunu'nun 49. maddesinde yer alan; "a) Görev ve yetki dışında bir işe bakılmış olması, b) Hukuka aykırı karar verilmesi, c)Usul hükümlerinin uygulanmasında kararı etkileyebilecek nitelikte hata veya eksikliklerin bulunması" sebeplerinden birinin varlığı hâlinde mümkündür. Temyizen incelenen karar usul ve hukuka uygun olup, temyiz dilekçesinde ileri sürülen iddialar kararın bozulmasını gerektirecek nitelikte görülmemiştir.